Kühlen, Hochlagern, Kompression nach der Kreuzband-OP

Knie kühlen, Bein hochlegen, Bandage tragen. Mit diesen drei Anweisungen, in der einen oder anderen Form, verlassen fast alle das Krankenhaus, die eine Kreuzbandplastik bekommen haben, also einen Ersatz für das vordere Kreuzband (VKB). Wozu die drei Maßnahmen eigentlich gut sind, erfährt man dabei meist nur wenig. Die Forschung dahinter ist schmaler, als die Bestimmtheit dieser Anweisungen vermuten lässt. Dafür ist sie genauer: Sie zeigt ziemlich klar, was jede Maßnahme verändert und was nicht.

Was davon für dein Knie gilt, entscheiden dein Chirurg und deine Physiotherapie, auch wie lange du kühlst, ob du überhaupt eine Kompression trägst und was zu tun ist, wenn sich das Bein nicht beruhigt. Hier geht es allgemein darum, was herauskam, als man diese Maßnahmen nach genau dieser Operation untersucht hat. Warum sich das Knie überhaupt mit Flüssigkeit füllt, steht im Artikel über die Schwellung nach der Kreuzband-OP.

Was Kälte in den Studien bewirkt hat

Kryotherapie ist der Fachbegriff fürs Kühlen, ob mit einem Eisbeutel, einer Gelkompresse oder einem Gerät, das gekühltes Wasser durch eine Manschette leitet. Von den drei Maßnahmen ist sie am besten untersucht. Und die Studien sind sich untereinander einiger als die Ratschläge, die man dazu hört.

Raynor und Kollegen haben in einer Metaanalyse sieben randomisierte Studien zusammengefasst, die nach einer VKB-Plastik Kühlen mit Nicht-Kühlen verglichen. Mit Kälte waren die Schmerzen signifikant geringer. Bei der Wunddrainage und beim Bewegungsumfang gab es keinen Unterschied. Martimbianco und Kollegen haben in einer systematischen Übersichtsarbeit Studien zur Kryotherapie nach arthroskopischer VKB-Plastik ausgewertet und kamen im Kern zum selben Ergebnis: ein Nutzen bei den Schmerzen nach der Operation, keiner beim Bewegungsumfang oder bei der Drainage. Sie merkten allerdings an, dass die Studien klein und methodisch so unterschiedlich waren, dass man die Ergebnisse nur mit Vorsicht deuten sollte. Die Konsensus-Leitlinie zur Reha von van Melick und Kollegen fasst den Stand so zusammen: Kälte lindert die Schmerzen direkt nach der Anwendung, bis etwa eine Woche nach der Operation, und wirkt sich weder auf die Drainage noch auf den Bewegungsumfang aus.

Kälte ist also ein Schmerzmittel, das von außen aufs Knie kommt. In den ersten zwei Wochen, wenn Schmerzen den Schlaf stören und man sich zu den Übungen schwerer aufraffen kann, ist das einiges wert. Flüssigkeit aus dem Gelenk holen kann Kälte aber nicht. Deshalb kann ein Knie nach zwanzig Minuten Kühlen beim Nachmessen genau denselben Umfang haben wie vorher.

Im Internet stößt man außerdem auf eine grundsätzlichere Debatte. Dubois und Esculier haben im British Journal of Sports Medicine infrage gestellt, welchen Platz Eis bei der Behandlung von Weichteilverletzungen überhaupt hat. Ihr Argument: Eis lindert vor allem Schmerzen, und eine Entzündung zu unterdrücken hilft dem Gewebe womöglich nicht beim Heilen. Diese Debatte dreht sich aber um frische Verletzungen, nicht um Operationen. Und die Studien oben haben Schmerzen, Drainage und Beweglichkeit gemessen, nicht, wie ein Transplantat ausreift. Nichts davon ist deshalb ein Grund, etwas anderes zu tun, als dein Behandlungsteam dir aufgetragen hat.

Hilft die Kälte oder der Druck?

Eine ältere Studie lohnt einen genaueren Blick, weil sie die beiden Bestandteile getrennt hat, Kälte und Kompression. Dervin, Taylor und Keene haben 78 Menschen, die eine VKB-Plastik bekamen, per Zufall auf zwei Gruppen verteilt. Alle trugen dieselbe Kompressionsmanschette, nur war sie entweder mit Eiswasser oder mit raumwarmem Wasser gefüllt. Wunddrainage, die Schmerzen nach 24 Stunden, der Bedarf an Schmerzmitteln und die Zeit bis zur Entlassung waren in beiden Gruppen gleich. Die Autoren schlossen daraus, dass bei einem Verband aus Kälte und Kompression womöglich die Kompression die wichtigere Hälfte ist.

Spätere Studien bestätigen das nicht, sie deuten eher in die andere Richtung, und entschieden ist die Frage nicht. Waterman und Kollegen haben Patienten nach einer VKB-Plastik per Zufall entweder einem Gerät für Kälte und Kompression oder einem standardisierten Eisbeutel zugeteilt, beides dreimal täglich angewendet. Nach sechs Wochen nahmen 83% der Gerätegruppe keine opioidhaltigen Schmerzmittel mehr, in der Eisbeutelgruppe waren es 28%. Yang und Kollegen haben nach arthroskopischer Kreuzbandplastik ein kryopneumatisches Kompressionsgerät, das kühlt und sich mit Luft aufpumpt, mit herkömmlichen Eisbeuteln verglichen. Sie berichteten in der ersten Zeit nach der Operation über niedrigere Schmerzwerte und weniger Gelenkerguss.

Was das Wohlbefinden in der ersten Zeit angeht, schneiden Geräte nach dieser Studienlage besser ab als ein Beutel Eis. Waterman fand allerdings auch keinen Unterschied zwischen den Gruppen, weder bei den Werten für die Kniefunktion noch beim gemessenen Umfang des Knies. Wer überlegt, ein solches Gerät zu mieten, kann es so zusammenfassen: gut möglich, dass die ersten zwei Wochen damit leichter werden, aber kein Hinweis darauf, dass das Knie am Ende anders dasteht.

Kühlen im Alltag und der Schutz der Haut

Die Nachbehandlungsschemata unterscheiden sich in fast jedem Detail: wie viele Minuten, wie oft, wie viele Wochen lang und womit. Die Studien oben arbeiteten mit ebenso verschiedenen Zeitplänen wie Geräten, und auch deshalb ergibt sich aus keiner von ihnen eine einheitliche Anweisung. Bei der Handhabung selbst herrscht mehr Einigkeit als bei den Zeitplänen. Der britische Gesundheitsdienst NHS empfiehlt allgemein bei Verstauchungen und Zerrungen, also nicht eigens für die Zeit nach einer Kreuzband-OP, einen Kühlpack oder einen Beutel Tiefkühlgemüse, in ein Geschirrtuch gewickelt, für bis zu 20 Minuten alle zwei bis drei Stunden.

Tuch und Uhr sind dabei keine Pedanterie. Haut, die zu lange kalt gehalten wird, kann Schaden nehmen, und auch die Nerven, die am Knie dicht unter der Oberfläche verlaufen, können in Mitleidenschaft gezogen werden. In der Übersichtsarbeit von Martimbianco waren Nebenwirkungen selten. Das gilt aber für Kühlen nach Anleitung, nicht für einen Eisbeutel, der liegen bleibt, während du einschläfst. Dazu kommt, dass viele nach dieser Operation neben der Narbe eine taube Hautstelle haben, mehr dazu im Artikel über das Taubheitsgefühl neben der Narbe. Das übliche Warnsignal, dass die Haut zu kalt wird, kommt dort womöglich gar nicht an.

Nur ein Teil der bekannten PECH-Regel (Pause, Eis, Compression, Hochlagern) lässt sich nicht von der Verstauchung übertragen: die Pause. Die Reha nach einer Kreuzbandplastik ist genau umgekehrt aufgebaut. In der Leitlinie von van Melick wird das Knie schon innerhalb weniger Tage bewegt und das Bein belastet. Auch die Genesungshinweise des NHS zu dieser Operation zielen darauf, wieder auf die Beine zu kommen, nicht darauf, das Bein ruhig zu halten.

Manche Beschwerden haben mit Schwellung gar nichts zu tun. Die übliche Liste der Gründe, sich noch am selben Tag bei deinem OP-Team, deiner Hausarztpraxis oder einem ärztlichen Notdienst zu melden, ist kurz:

• eine Wade, die heiß, gerötet, geschwollen oder schmerzhaft ist
• Fieber, eine sich ausbreitende Rötung am OP-Schnitt oder Flüssigkeit, die aus dem Schnitt austritt
• neue Schwäche oder ein neues Taubheitsgefühl im Fuß
• ein Knie, das blockiert und sich nicht bewegen lässt

Hochlagern und Kompression: dünne Studienlage

Für das Hochlagern gibt es die wenigsten direkten Belege, und zugleich wird darüber am wenigsten gestritten. Es wirkt über die Schwerkraft, und zwar nur, wenn das Bein höher liegt als das Herz. Gemeint ist also das ganze Bein, von der Wade bis zum Knöchel abgestützt, nicht ein Fuß auf dem Couchtisch. Studien, die das Hochlagern allein nach einer VKB-Plastik prüfen, gibt es praktisch nicht. In den Leitlinien steht es als Teil der Versorgung in der ersten Zeit, nicht als eigens belegte Maßnahme, und das sollte man offen sagen.

Wie das Bein gelagert wird, ist wichtiger als wie hoch. Liegt die Stütze unter der Ferse, kann das Knie frei in die Streckung sinken. Ein Kissen unter dem Knie hält es dagegen gebeugt. Das Standardwerk Noyes’ Knee Disorders, an dem sich der Aufbau solcher Reha-Programme orientiert, beschreibt die Überlegung, der die meisten Schemata folgen: Die Streckung wird von den ersten Tagen an geschützt und nicht erst später zurückgeholt, denn ein Knie, das sie einmal verloren hat, ist hinterher schwer wieder gerade zu bekommen.

Kompression gibt es als elastische Binde, als Strumpf oder als aufblasbare Manschette eines Kühlgeräts. Wie lange sie getragen wird, ist Sache derer, die sie angelegt haben. Die Studie von Dervin spricht dagegen, die Kompression als bloßen Juniorpartner der Kälte abzutun.

Wobei die App helfen kann

Kühlen und Hochlagern sind ungewöhnliche Reha-Aufgaben: Schwer ist nicht, sie auszuführen, sondern mehrmals am Tag daran zu denken. Unsere kostenlose App für die Kreuzband-Reha plant beides als „Pflege-Routinen“ ein, „Knie kühlen“ und „Bein hochlagern“, in den frühen Levels zu ein paar Zeiten am Tag. Die Zeiten kannst du verschieben, und zu jeder gibt es eine eigene Erinnerung, die verstummt, sobald du die Aufgabe abgehakt hast. Den Kreuzband-Tracker gibt es kostenlos für iOS und Android. Für diese Zeiten kannst du ihn als Checkliste nutzen und unter „Schmerzen erfassen“ deine Schmerzen von 0 bis 10 festhalten. Und genau die Schmerzen sind es, die Kälte in den Studien verändert hat.

Keine der drei Maßnahmen ist der Grund, warum ein Knie besser wird, und keine wirkt schnell. Sie machen die ersten Wochen erträglicher, und in erträglichen Wochen werden die Übungen gemacht. In diesen Übungen steckt die eigentliche Genesung. Schwillt das Bein im Lauf der Wochen stärker an statt ab, ist das ein Thema für deine Physiotherapie und kein Grund, länger zu kühlen.