Лід, піднята нога й компресія після операції на ПХЗ

«Прикладайте лід, тримайте ногу піднятою, носіть пов’язку». Ці три вказівки в тій чи іншій формі отримує на виписці майже кожен після пластики передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ). А от пояснень, навіщо кожна з них, зазвичай дуже мало. Досліджень за цими порадами менше, ніж можна подумати з того, як упевнено їх дають. Зате вони конкретніші: досить чітко показують, що кожен засіб змінює, а чого не змінює.

Що підходить саме вашому коліну, вирішують ваш хірург і фізичний терапевт: скільки охолоджувати, чи носити компресію взагалі і що робити, якщо нога не заспокоюється. Далі — загальна інформація про те, що знайшли, коли ці засоби перевіряли саме після цієї операції. А чому коліно взагалі наповнюється рідиною, пояснює стаття про те, як зменшити набряк після операції на ПХЗ.

Що дослідження кажуть про лід

Кріотерапія, тобто лікування холодом, — це пакет із льодом, гелевий пакет або апарат, який проганяє охолоджену воду через манжету на коліні. З трьох засобів її досліджено найкраще, і дослідження між собою узгоджуються краще, ніж поради, які довкола них ходять.

Raynor і колеги в метааналізі об’єднали сім рандомізованих досліджень, де після реконструкції ПХЗ порівнювали кріотерапію з її відсутністю. З холодом біль був значно меншим. А от виділення з рани й амплітуда рухів не відрізнялися. Martimbianco і колеги переглянули дослідження кріотерапії після артроскопічної реконструкції ПХЗ і дійшли висновку того самого штибу: біль після операції холод зменшує, на амплітуду рухів і виділення не впливає. Вони також зауважили, що дослідження були невеликими й надто різними за методикою, тож на ці результати варто покладатися обережно. Консенсусна настанова з реабілітації van Melick і колег підсумовує так: холод знеболює одразу після прикладання, і це стосується періоду приблизно до тижня після операції, а на виділення й амплітуду рухів він не впливає.

Отже, холод — це знеболювальний засіб, який прикладають до коліна ззовні. У перші два тижні, коли саме біль не дає спати і через нього важче братися за вправи, це вже чимало. Але виводити рідину із суглоба холод не вміє. Тому після двадцяти хвилин із льодом коліно за вимірами може бути точнісінько таким, як і до того.

В інтернеті вам, найімовірніше, трапиться й ширша суперечка. Dubois і Esculier у журналі British Journal of Sports Medicine поставили під сумнів місце льоду в лікуванні травм м’яких тканин. На їхню думку, лід здебільшого лише знеболює, а придушення запалення може й не допомагати тканинам загоюватися. Проте ця дискусія стосується гострих травм, а не операцій. До того ж дослідження, про які йшлося вище, вимірювали біль, виділення з рани й рухи, а не те, як дозріває трансплантат. Тож ніщо з цієї суперечки не є приводом робити інакше, ніж просила ваша команда.

Що діє: холод чи тиск?

Одне давнє дослідження варто знати, бо в ньому ці дві складові розділили. Dervin, Taylor і Keene випадковим чином розподілили 78 людей, яким робили реконструкцію ПХЗ, на дві групи. Усім надягали однакову компресійну манжету, але в одних її наповнювали крижаною водою, а в інших — водою кімнатної температури. Виділення з рани, біль через 24 години, потреба в знеболювальних і час до виписки в обох групах виявилися однаковими. Автори дійшли висновку, що в пов’язці, яка поєднує холод і компресію, вагомішою половиною може бути саме компресія.

Пізніші роботи цього не підтвердили, а радше вказують в інший бік, тож питання досі відкрите. Waterman і колеги випадковим чином розподілили пацієнтів після реконструкції ПХЗ: одні користувалися апаратом, що поєднує кріотерапію з компресією, інші — стандартним пакетом із льодом, і ті, і ті тричі на день. До шостого тижня 83% тих, хто мав апарат, уже не приймали опіоїдних знеболювальних, а серед тих, хто прикладав пакет, — 28%. Yang і колеги порівняли кріопневматичний компресійний апарат зі звичайними пакетами з льодом після артроскопічної реконструкції. У ранньому післяопераційному періоді біль у групі з апаратом оцінювали нижче, а рідини в суглобі (випоту) було менше.

Судячи з цих даних, на початку відновлення апарати дають більше комфорту, ніж пакет із льодом. Водночас у дослідженні Waterman групи не відрізнялися ні за оцінками функції коліна, ні за виміряним обхватом коліна. Тож якщо ви зважуєте, чи варті витрати на оренду апарата, підсумок такий: можливо, легші перші два тижні, але жодних ознак того, що наприкінці коліно буде іншим.

Як охолоджують коліно і чому варто берегти шкіру

Протоколи різняться майже в усьому: скільки хвилин, як часто, скільки тижнів і чим саме охолоджувати. У згаданих дослідженнях схеми були такі ж різні, як і апарати, і це одна з причин, чому жодне з них не дає єдиної інструкції. Сама техніка відрізняється менше, ніж схеми. Національна служба охорони здоров’я Великої Британії (NHS) на випадок розтягнення зв’язок чи м’язів дає загальну пораду: загорнути пакет із льодом або із замороженими овочами в кухонний рушник і прикладати щонайбільше на 20 хвилин кожні дві-три години.

І рушник, і обмеження в часі тут не із зайвої прискіпливості. Шкіра, яку надто довго тримають на холоді, може пошкодитися, а нерви, що біля коліна проходять близько під шкірою, теж можуть постраждати. В огляді Martimbianco побічні ефекти траплялися рідко, але це стосується кріотерапії за інструкцією, а не пакета, що так і лишився на коліні, поки людина заснула. До того ж після цієї операції в багатьох біля рубця з’являється ділянка онімілої шкіри (про це є окрема стаття: оніміння біля рубця). Тож звичний сигнал, що шкірі вже надто холодно, може й не з’явитися.

Зі знайомої формули RICE (спокій, лід, компресія, піднята нога) після розтягнення не переноситься лише одне — спокій. Реабілітацію після реконструкції будують навпаки: за настановою van Melick коліно починає рухатися, а нога — приймати навантаження вже за кілька днів. І власні рекомендації NHS щодо відновлення після цієї операції закликають вставати й рухатися, а не тримати ногу нерухомо.

Деякі симптоми — зовсім не набряк. Стандартний перелік причин того ж дня зв’язатися з хірургічною командою, сімейним лікарем або службою невідкладної медичної допомоги короткий:

• литка гаряча, почервоніла, набрякла або болить;
• гарячка, почервоніння навколо розрізу, яке поширюється, або виділення з розрізу;
• нова слабкість чи оніміння в стопі;
• коліно заблокувалося, і ним неможливо поворухнути.

Піднята нога й компресія: доказів менше

Для піднятої ноги прямих доказів найменше, але й сперечаються про неї найменше. Працює тут сила тяжіння, і лише тоді, коли нога вище рівня серця. Тобто на опорі має лежати вся нога від литки до щиколотки, а не тільки стопа на журнальному столику. Досліджень, які перевіряли б саме підняту ногу після реконструкції ПХЗ, фактично немає. У настановах вона з’являється як частина ранньої допомоги, а не як щось окремо доведене, і це варто сказати прямо.

Важливіше не те, як високо лежить нога, а те, що під неї підкладено. Опора під п’ятою дає коліну вільно випрямитися, а подушка під коліном тримає його зігнутим. Довідник Noyes’ Knee Disorders, основне джерело про те, як будують такі програми, пояснює логіку, якої дотримується більшість протоколів: розгинання бережуть із перших днів, а не повертають згодом, бо коліно, яке його втратило, потім важко випрямити.

Компресія буває у вигляді еластичного бинта, панчохи або манжети охолоджувального апарата, яка надувається. Скільки її носити, — питання до того, хто її вам підібрав. А дослідження Dervin — саме та причина, з якої компресію не варто вважати другорядною порівняно з холодом.

Як тут допоможе застосунок

Лід і піднята нога відрізняються від інших завдань реабілітації: найважче тут не виконати їх, а пам’ятати про них кілька разів на день. Наш безкоштовний застосунок для реабілітації після операції на ПХЗ ставить їх у розклад як завдання «Щоденного догляду» — «Прикладати лід до коліна» й «Підняти ногу». На перших рівнях вони стоять по кілька разів на день, час можна пересунути, а нагадування для кожного разу замовкає, щойно ви його позначите. Це безкоштовний трекер відновлення після ПХЗ для iOS та Android. Тут ним можна користуватися як списком для цих завдань і водночас записувати біль за шкалою від 0 до 10 («Записати біль»). Адже саме біль, як показали дослідження, холод і змінює.

Жоден із цих трьох засобів не є тим, завдяки чому коліно одужує, і жоден не діє швидко. Вони роблять перші тижні легшими, а саме в стерпні тижні вправи справді виконують, і в цьому й полягає відновлення. Якщо ж з тижнями нога набрякає не менше, а більше, це привід поговорити з фізичним терапевтом, а не тримати лід довше.