Оніміння шкіри біля рубця після операції на ПХЗ

У перші дні чи тижні після пластики передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) більшість людей помічає біля рубця ділянку шкіри, яка ніби стала чужою. Дотик до неї відчувається притуплено, ніби здалеку, або дивно — наче крізь шар тканини. Тут ми розповімо, який нерв за це відповідає, як часто буває таке оніміння, скільки воно зазвичай триває і чим відрізняється від оніміння, про яке треба повідомляти.

Усе нове, що відбувається саме з вашим коліном, — питання до вашого хірурга й фізичного терапевта, і їхня відповідь на першому місці. Якщо під час операції робили блокаду нерва, оніміння в перші день-два може бути просто тим, що блокада ще не минула. Скільки часу на це потрібно, запитайте в тих, хто її робив.

Нерв, що лежить на шляху хірурга

Щоб дістатися до коліна, хірург працює з його передньомедіального боку, тобто спереду й ізсередини. Саме там проходить невеликий чутливий нерв — інфрапателярна (піднадколінкова) гілка підшкірного нерва. Вона перетинає ділянку під надколінком і йде до шкіри на передній і зовнішній поверхні верхньої частини гомілки. Цей нерв суто чутливий: він передає дотик і температуру, а жодним м’язом не керує. Тож якщо його пошкодити, страждає чутливість, а не сила.

Обійти його теж непросто. Kerver і колеги препарували цю гілку на двадцяти бальзамованих колінах і відстежили її хід за допомогою комп’ютерного інструмента для хірургічної анатомії. Вони шукали місце, де розріз був би безпечним. Виявилося, що в різних людей нерв проходить настільки по-різному, що чіткої безпечної зони визначити не вдалося. Описати змогли лише три зони відносно низького ризику. Ще автори звернули увагу, що напрямок нерва залежить від того, де саме його перетинають, тому розріз, де це технічно можливо, слід вести паралельно до нього. Найчастіше нерв зачіпали поздовжні розрізи, бо вони йдуть упоперек його ходу.

Ось і все пояснення онімілої ділянки. Вона не означає, що трансплантат розхитаний, що операція пройшла погано чи що щось тисне на нерв. Просто «проводка» цієї шкіри йшла якраз через місце, яке хірургу довелося розкрити.

Як часто це буває залежно від трансплантата й розрізу

Настільки часто, що дивує радше відсутність оніміння. Цифри в дослідженнях різняться, і залежать вони від трьох речей: наскільки ретельно дослідники шукали, який трансплантат брали і як розтинали шкіру.

Grassi і колеги об’єднали в метааналізі дослідження, які порівнювали різні розрізи для забору сухожиль задньої поверхні стегна (хамстрингів), і з’ясували, що форма розрізу має значення. Порівняно з горизонтальним розрізом вертикальний мав відношення шансів пошкодити цю гілку 2,4 (95% довірчий інтервал 1,5–3,6). Горизонтальний своєю чергою порівняно з косим мав відношення шансів 1,8 (1,2–2,8). Отже, найгірше вийшло у вертикального, найкраще — у косого, і це узгоджується з анатомією, про яку йшлося вище. Але розріз обирають в операційній, і реабілітація змінити цього не може.

Важить і вибір трансплантата. Haviv і колеги спостерігали за 94 людьми після первинної реконструкції ПХЗ. Одним брали аутотрансплантат із зв’язки надколінка з кістковими блоками на обох кінцях, іншим — із сухожиль задньої поверхні стегна. У середньому через 23 місяці після операції знижену чутливість відзначали 77% людей у групі зі зв’язкою надколінка і 58% у групі із сухожиллями задньої поверхні стегна. Пацієнтам із трансплантатом зі зв’язки надколінка з тієї самої серії присвячена окрема стаття. Найчастіше в них страждала саме ділянка інфрапателярної гілки, і на останньому контрольному обстеженні 35 із 60 пацієнтів усе ще мали певну втрату чутливості. Водночас автори зазначили, що звичним щоденним справам цих людей вона не заважала.

Скільки триває оніміння

Відповідь, якщо чесно, така: у багатьох — місяці, у чималої меншості — назавжди, і в обох випадках ділянка зазвичай стає меншою, ніж була спочатку.

Egerci і колеги проаналізували дані 159 людей, яким в одному центрі зробили пластику ПХЗ трансплантатом із сухожиль задньої поверхні стегна. Після операції ознаки пошкодження підшкірного нерва мали 87 із них (54,7%). У 36 пацієнтів, тобто в 22,6% усієї групи, поколювання й «мурашки» минули в середньому через 11,1 місяця. У 51 (32,1%) порушення чутливості нікуди не зникло і щонайменше через два роки.

Те саме дослідження показало, що в людей, у яких пошкодження так і не минуло, бал за колінною шкалою Lysholm був нижчим, а вплив на щоденні справи, за їхніми словами, — більшим, ніж у тих, хто одужав, і в тих, кого це взагалі оминуло. Тож тривале оніміння — не лише косметична дрібниця. Утім, дослідження мало обмеження: воно ретроспективне (дані аналізували заднім числом), проведене в одному центрі і враховувало не лише інфрапателярну, а й сусідню кравецьку гілку.

Повне відновлення трапляється, але в меншості. У серії Haviv нормальна чутливість повернулася у чверті пацієнтів з онімінням, у середньому через сім-вісім місяців після операції. І варто знати, що жодне з наведених тут досліджень не перевіряло лікування оніміння. Вони описують, що з ним відбувається, а це зовсім не те саме, що підказати вам, як із ним бути.

Що оніміла шкіра змінює в щоденному житті

Здебільшого нічого, тому в дослідженнях про неї й згадують мимохідь, ніби у примітці. Проте над двома практичними наслідками варто замислитися, і жоден із них не медична вказівка.

Перший: шкіра, яка не відчуває холоду, не попередить, що пакет із льодом лежить надто довго. А лід у перші два тижні прикладають дуже часто — для чого саме, пояснює стаття про набряк. Звичні поради класти шар тканини між льодом і шкірою та обмежувати час важать ще більше там, де шкіра перестала подавати сигнали. Так само це стосується дуже гарячої води й бритви.

Другий: оніміння і біль не виключають одне одного. Egerci і колеги серед проявів цього пошкодження нерва описують нейропатичний біль і болючу неврому. Тож ділянка, яка не відчуває легкого дотику, але різко болить, якщо на неї натиснути, — звична картина, а не суперечність. І про неї цілком доречно сказати на прийомі, а не терпіти мовчки.

Коли оніміння — це щось інше

Очікуване оніміння місцеве і стосується лише чутливості: це ділянка біля рубця або під ним, на передній і зовнішній поверхні коліна та верхньої частини гомілки, а сила скрізь нормальна. Оніміння разом зі слабкістю або оніміння всієї стопи — зовсім інша річ.

Національна служба охорони здоров’я Великої Британії (NHS) у своїх рекомендаціях щодо відновлення перелічує стандартні тривожні ознаки після цієї операції:

• литка гаряча, почервоніла, набрякла або болить;
• гарячка разом із почервонінням навколо розрізу, яке поширюється, або з виділеннями з розрізу;
• нова слабкість або оніміння в стопі;
• коліно заблокувалося, і ним неможливо поворухнути.

Якщо з’явилася будь-яка з цих ознак, того ж дня зверніться до своєї хірургічної команди, сімейного лікаря або служби невідкладної медичної допомоги. Те саме стосується оніміння, яке раптово з’явилося там, де його раніше не було, або яке поширюється, а не зменшується.

Оніміння та етапи вашої реабілітації

Оніміння припадає на ті тижні, які в ACL Recovery Tracker охоплюють рівні 1 і 2: «Раннє відновлення», куди, поки ви на милицях, входять вправи для ходи, а потім «Поступове зміцнення». І найцікавіше в цих рівнях те, про що їхні критерії мовчать. Рівень 1 вимагає щонайменше 90 градусів згинання, ходи без кульгання, мінімального набряку і болю не вище 5 з 10. Рівень 2 вимагає 125 градусів і повного розгинання без набряку. Чутливості серед критеріїв немає, бо про перехід далі в реабілітації судять за амплітудою рухів, випотом (рідиною всередині суглоба), силою та контролем. Саме таку побудову за критеріями описано в довіднику Noyes’ Knee Disorders і в консенсусній настанові van Melick і колег.

З тієї ж причини в застосунку немає поля для онімілої ділянки. Зате є щоденник болю («Записати біль»): «Рівень болю» від 0 до 10, «Локалізація болю» і поле для нотаток. Туди можна записувати болючу точку біля рубця, щоб на контрольному прийомі описати, як вона поводилася впродовж двох тижнів, а не відновлювати це з пам’яті. Це безкоштовний застосунок для реабілітації після операції на ПХЗ, він є на iOS та Android.

Оніміла ділянка — та частина операції, про яку заздалегідь ніхто не згадує і яку потім помічають майже всі. У дослідженнях її фіксують, підраховують і на цьому зупиняються, і приблизно так її з часом зазвичай і сприймають. Відновлення коліна вона не гальмує, а те, яким буде цей рік, вирішує робота над квадрицепсом і над останніми кількома градусами розгинання.