Peau engourdie sous la rotule après une opération du LCA

Dans les jours ou les semaines qui suivent une reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA), la plupart des gens découvrent, près de la cicatrice, une zone de peau qui ne donne plus vraiment la sensation d’être de la peau. Au toucher, la sensation est sourde, lointaine, ou curieusement semblable à un contact à travers un tissu. Cet article explique quel nerf est en cause, à quel point cet engourdissement est fréquent, combien de temps il dure en général, et en quoi il diffère de celui qu’il faut signaler.

Tout ce qui apparaît de nouveau dans votre genou relève de votre chirurgien et de votre kinésithérapeute, et c’est leur avis qui prime. Si l’opération a été faite avec un bloc nerveux, un engourdissement pendant le premier ou les deux premiers jours peut encore venir de l’effet du bloc, qui se dissipe. Combien de temps cela prend, c’est à l’équipe qui l’a réalisé qu’il faut le demander.

Un nerf sur le chemin du chirurgien

Pour atteindre le genou, l’opération passe par sa face antéromédiale, c’est-à-dire l’avant et le côté interne. C’est exactement là que court un petit nerf sensitif, la branche infrapatellaire du nerf saphène. Elle passe sous la rotule pour rejoindre la peau de l’avant et du côté externe du haut du tibia. Ce nerf ne sert qu’à la sensibilité : il transmet le toucher et la température, et ne commande aucun muscle. Le léser fait perdre de la sensibilité, pas de la force.

Il est aussi difficile à éviter. Kerver et ses collègues ont disséqué cette branche sur vingt genoux embaumés et en ont dressé la carte avec un outil d’anatomie chirurgicale assisté par ordinateur, à la recherche d’un endroit où inciser sans risque. Ils n’en ont pas trouvé : le trajet du nerf varie tellement d’une personne à l’autre qu’aucune zone de sécurité certaine n’a pu être identifiée. Ils ont seulement pu décrire trois zones à risque relativement faible. Ils ont aussi souligné que la direction du nerf dépend de l’endroit où on le croise, et qu’une incision devrait donc lui être parallèle quand c’est techniquement possible. Les incisions longitudinales, qui coupent son trajet, étaient les plus susceptibles de l’atteindre.

C’est là toute l’explication de la zone engourdie. Elle ne signifie pas que la greffe s’est détendue, que l’opération s’est mal passée ou que quelque chose comprime un nerf. C’est simplement une peau dont les nerfs passaient à l’endroit que le chirurgien devait ouvrir.

Une fréquence qui dépend de la greffe et de l’incision

L’engourdissement est si fréquent que c’est plutôt son absence qui surprend. Les taux publiés varient selon trois choses : le soin que les chercheurs ont mis à le rechercher, la greffe prélevée et la façon dont la peau a été incisée.

Grassi et ses collègues ont réuni dans une méta-analyse les études qui comparaient les techniques d’incision pour prélever les tendons ischio-jambiers. La forme de l’incision comptait. Par rapport à une incision horizontale, une incision verticale était associée à un odds ratio de 2,4 pour la lésion de cette branche (intervalle de confiance à 95 % : 1,5 à 3,6). Par rapport à une incision oblique, l’incision horizontale avait à son tour un odds ratio de 1,8 (1,2 à 2,8). La verticale s’en sortait donc le moins bien, l’oblique le mieux, ce qui concorde avec l’anatomie décrite plus haut. Mais ce choix se fait en salle d’opération, et la rééducation n’y peut rien changer.

La greffe compte aussi. Haviv et ses collègues ont suivi 94 personnes opérées d’une première reconstruction, avec une autogreffe soit os-tendon rotulien-os, soit des ischio-jambiers. Revues en moyenne 23 mois après l’opération, 77 % des personnes du groupe tendon rotulien et 58 % du groupe ischio-jambiers signalaient une sensibilité diminuée. Un second article, consacré aux patients du même groupe opérés avec le tendon rotulien, montrait que la branche infrapatellaire était la zone la plus souvent touchée. Au dernier contrôle, 35 des 60 patients opérés avec le tendon rotulien avaient encore une certaine perte de sensibilité. Les auteurs notaient que cette perte ne gênait pas ces patients dans leurs activités quotidiennes habituelles.

Combien de temps cela dure

Pour répondre honnêtement : des mois pour beaucoup de gens, définitivement pour une minorité non négligeable, et, dans un cas comme dans l’autre, une zone en général plus petite qu’au début.

Egerci et ses collègues ont étudié 159 personnes opérées dans un même centre avec une greffe des ischio-jambiers. Après l’opération, 87 d’entre elles (54,7 %) présentaient des signes de lésion du nerf saphène. Chez 36 patients, soit 22,6 % de l’ensemble du groupe, les fourmillements avaient disparu, au bout de 11,1 mois en moyenne. Chez 51 autres (32,1 %), le déficit était toujours là au moins deux ans plus tard. Les personnes dont la lésion persistait avaient un score plus bas au questionnaire du genou de Lysholm, et ressentaient davantage de retentissement sur leur vie quotidienne que celles qui avaient récupéré ou n’avaient jamais été touchées. Ce n’est donc pas qu’une question d’esthétique. L’étude a ses limites : elle était rétrospective, menée dans un seul centre, et comptait aussi la branche sartoriale voisine, en plus de la branche infrapatellaire.

La récupération complète existe, mais elle reste minoritaire. Dans la série de Haviv, un quart des patients touchés ont retrouvé une sensibilité normale, en moyenne sept à huit mois après l’opération. Une précision utile : aucune des études citées ici n’a testé de traitement contre cet engourdissement. Elles décrivent son évolution, ce qui est tout autre chose que de vous dire ce qu’il faut faire.

Au quotidien, qu’est-ce que ça change ?

Presque rien, et c’est pour cela que la recherche en parle comme d’un détail. Deux conséquences pratiques méritent pourtant réflexion, et aucune n’est une consigne médicale.

La première : une peau qui ne sent plus le froid ne peut pas vous prévenir qu’une poche de glace est restée trop longtemps. On utilise beaucoup la glace pendant les deux premières semaines (son rôle est expliqué dans l’article sur le gonflement). Les conseils habituels, un linge entre la glace et la peau et une durée limitée, prennent d’autant plus d’importance sur une zone qui ne transmet plus rien. Le même raisonnement vaut pour l’eau très chaude et pour le rasoir.

La seconde : engourdissement et douleur ne s’excluent pas. Egerci et ses collègues citent les douleurs neuropathiques et le névrome douloureux parmi les formes que prend cette lésion nerveuse. Une zone à la fois insensible au toucher léger et vivement douloureuse quand on appuie dessus est donc un tableau classique, pas une contradiction. C’est aussi une chose qu’il est raisonnable d’évoquer en consultation plutôt que de la supporter sans rien dire.

Un engourdissement d’une autre nature

L’engourdissement attendu est localisé et ne touche que la sensibilité : une zone à côté ou en dessous de la cicatrice, sur l’avant et le côté externe du genou et du haut du tibia, avec une force normale partout. Un engourdissement accompagné de faiblesse, ou qui touche tout le pied, c’est autre chose.

Les conseils du service de santé britannique (NHS) pour la récupération après cette opération énumèrent les signes d’alerte habituels :

• un mollet chaud, rouge, gonflé ou douloureux ;
• de la fièvre, avec une rougeur qui s’étend ou un écoulement au niveau de la cicatrice ;
• l’apparition d’une faiblesse ou d’un engourdissement dans le pied ;
• un genou qui se bloque et ne bouge plus.

Chacun de ces signes impose de contacter le jour même votre équipe chirurgicale, votre médecin traitant ou un service d’urgences. Un engourdissement qui apparaît brusquement alors qu’il n’y en avait pas, ou qui s’étend au lieu de diminuer, justifie le même appel, le jour même.

Sa place dans votre rééducation

L’engourdissement s’inscrit dans les semaines que couvrent les niveaux 1 et 2 d’ACL Recovery Tracker : la récupération initiale, avec des exercices de marche tant que vous êtes sous béquilles, puis le renforcement progressif. Ce qui est instructif, dans ces niveaux, c’est ce que leurs critères ne mentionnent pas. Le niveau 1 demande au moins 90° de flexion, une marche sans boiterie, un gonflement minime et une douleur qui ne dépasse pas 5 sur 10. Le niveau 2 demande 125° et une extension complète, sans gonflement. La sensibilité n’en fait pas partie, parce que la progression en rééducation repose sur l’amplitude, l’épanchement (le liquide dans l’articulation), la force et le contrôle. C’est la progression par critères que décrivent Noyes’ Knee Disorders et la recommandation de consensus de van Melick et ses collègues.

Pour la même raison, l’application n’a pas de champ pour une zone engourdie. Elle a en revanche un suivi de la douleur, l’écran « Noter la douleur », avec la localisation de la douleur, une intensité de 0 à 10 et un champ de notes libres. Un point sensible à côté de la cicatrice peut y être noté, pour que l’évolution sur deux semaines soit décrite à la consultation de suivi plutôt que reconstituée de mémoire. C’est une application gratuite de rééducation du LCA, pour iOS et Android.

Cette zone engourdie, c’est la partie de l’opération dont personne ne parle avant et que presque tout le monde remarque après. La recherche la note, la compte, puis la laisse de côté, et c’est à peu près ainsi qu’on finit en général par la vivre. Elle ne freine pas la récupération du genou. Ce qui décide du déroulement de cette année se joue dans le quadriceps et dans les derniers degrés d’extension.