Glace, surélévation, compression après une opération du LCA

Glacer le genou, garder la jambe surélevée, porter la bande de compression : après une reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA), presque tout le monde quitte l’hôpital avec une version de ces trois consignes, et en général sans grande explication sur ce à quoi elles servent. La recherche sur laquelle elles reposent est plus limitée que leur ton assuré ne le laisse croire. Elle est aussi plus précise : elle dit assez clairement ce que chaque mesure change, et ce qu’elle ne change pas.

C’est à votre chirurgien et à votre kinésithérapeute de décider de ce qui s’applique à votre genou, y compris combien de temps le refroidir, s’il faut porter une compression ou non, et que faire si la jambe ne se calme pas. Ce qui suit est une information générale : ce que l’on a observé quand ces mesures ont été testées après cette opération précise. La raison pour laquelle le genou se remplit de liquide est expliquée dans notre article sur le gonflement après une opération du LCA.

Ce que la glace change, d’après les essais

La cryothérapie, c’est-à-dire une poche de glace, une poche de gel ou un appareil qui fait circuler de l’eau glacée dans un manchon, est la plus étudiée des trois mesures. Et les études s’accordent entre elles davantage que les conseils que l’on entend à ce sujet.

Raynor et ses collègues ont regroupé sept essais randomisés qui comparaient la cryothérapie à l’absence de cryothérapie après une reconstruction du LCA. Avec le froid, la douleur était significativement plus faible. Le drainage de la plaie et l’amplitude articulaire, eux, ne différaient pas. Martimbianco et ses collègues ont passé en revue les essais de cryothérapie après une reconstruction du LCA sous arthroscopie, et leur conclusion a la même allure : un bénéfice sur la douleur après l’opération, aucun sur l’amplitude ni sur le drainage. Ils ajoutent que ces essais étaient assez petits, et de méthodes assez disparates, pour qu’il faille prendre ces résultats avec prudence. Les recommandations de rééducation de van Melick et de ses collègues, établies par consensus, résument la situation ainsi : un soulagement de la douleur juste après l’application, jusqu’à environ une semaine après l’opération, sans effet sur le drainage ni sur l’amplitude articulaire.

Le froid est donc un antidouleur qu’on pose sur l’extérieur du genou. Pendant les deux premières semaines, quand c’est la douleur qui coupe le sommeil et rend les exercices plus durs à affronter, c’est un bénéfice appréciable. En revanche, le froid ne vide pas l’articulation de son liquide. C’est pour cela qu’un genou mesuré après vingt minutes de glace peut donner exactement le même chiffre qu’avant.

Vous croiserez aussi en ligne un débat plus large. Dans le British Journal of Sports Medicine, Dubois et Esculier ont remis en question la place de la glace dans le traitement des lésions des tissus mous. Selon eux, son bénéfice tient surtout au soulagement de la douleur, et freiner l’inflammation n’aide peut-être pas les tissus à cicatriser. Mais ce débat porte sur les blessures aiguës, pas sur la chirurgie. Et les essais cités plus haut ont mesuré la douleur, le drainage et le mouvement, pas la façon dont une greffe mûrit. Rien dans ce débat ne justifie donc de faire autre chose que ce que votre équipe vous a demandé.

Le froid ou la compression : lequel agit ?

Un essai plus ancien mérite qu’on s’y arrête, parce qu’il a séparé les deux ingrédients. Dervin, Taylor et Keene ont réparti au hasard 78 personnes opérées d’une reconstruction du LCA entre deux versions du même manchon de compression : rempli d’eau glacée, ou d’eau à température ambiante. Drainage de la plaie, douleur à 24 heures, besoins en antidouleurs, délai avant la sortie de l’hôpital : les résultats ont été les mêmes dans les deux groupes. Les auteurs en ont conclu que, dans un pansement qui associe froid et compression, c’est peut-être la compression qui pèse le plus.

Les travaux plus récents, au lieu de confirmer ce résultat, vont dans l’autre sens, et la question n’est pas tranchée. Waterman et ses collègues ont réparti au hasard des patients opérés d’une reconstruction du LCA entre un appareil associant cryothérapie et compression et une poche de glace standardisée, chacun utilisé trois fois par jour. À six semaines, 83 % du groupe appareil avaient arrêté les antidouleurs opioïdes, contre 28 % du groupe poche de glace. Yang et ses collègues ont comparé un appareil de compression cryopneumatique à des poches de glace classiques après une reconstruction sous arthroscopie. Ils rapportent des scores de douleur plus bas et un épanchement articulaire moindre dans les premiers temps après l’opération.

D’après ces résultats, les appareils font mieux qu’un sac de glace pour le confort des débuts. Mais l’essai de Waterman n’a trouvé aucune différence entre les groupes, ni dans les scores de fonction du genou, ni dans la circonférence mesurée du genou. Pour qui hésite à louer un appareil à cause de son coût, le bilan tient en une phrase : deux semaines vraisemblablement plus faciles, et rien qui indique qu’au bout du compte le genou s’en porte autrement.

Appliquer le froid sans abîmer la peau

D’un protocole à l’autre, presque tout change : le nombre de minutes, la fréquence, le nombre de semaines, et ce qu’on utilise. Les essais cités plus haut suivaient des calendriers aussi variés que leurs appareils, et c’est en partie pour cela qu’aucun d’eux ne débouche sur une consigne unique. La façon de faire varie moins que les horaires. Pour une entorse ou une élongation, la recommandation générale du service de santé britannique (NHS) est une poche de glace, ou un sachet de légumes surgelés, enveloppée dans un torchon et appliquée jusqu’à 20 minutes toutes les deux à trois heures.

Le torchon et la limite de temps ne relèvent pas de l’excès de zèle. Une peau maintenue trop longtemps au froid peut être abîmée, et les nerfs qui passent tout près de la surface, au niveau du genou, peuvent eux aussi être touchés. La revue de Martimbianco a constaté que les effets indésirables étaient rares, mais cela vaut pour une cryothérapie appliquée selon les consignes, pas pour une poche oubliée sur le genou pendant qu’on s’endort. Après cette opération, beaucoup de personnes ont en plus une zone de peau insensible à côté de la cicatrice, le sujet de notre article sur l’engourdissement près de la cicatrice. Le signal habituel d’une peau qui a trop froid peut alors ne pas se manifester.

De la méthode RICE bien connue (repos, glace, compression, élévation), un seul élément ne se transpose pas de l’entorse à l’opération : le repos. La rééducation après une ligamentoplastie est construite à l’inverse. Dans les recommandations de van Melick, le genou bouge et la jambe est mise en charge dans les jours qui suivent. Et les conseils de convalescence du NHS pour cette opération portent sur le fait de se lever et de se déplacer, plutôt que de garder la jambe immobile.

Certains symptômes, enfin, ne relèvent pas du tout du gonflement. La liste habituelle des raisons de contacter le jour même votre équipe chirurgicale, votre médecin traitant ou un service d’urgences est courte :

• un mollet chaud, rouge, gonflé ou douloureux ;
• de la fièvre, ou bien une rougeur qui s’étend ou un écoulement au niveau de la cicatrice ;
• l’apparition d’une faiblesse ou d’un engourdissement du pied ;
• un genou qui se bloque et qu’on ne peut plus bouger.

Surélévation et compression : des preuves plus minces

La surélévation est la mesure qui s’appuie sur le moins de preuves directes, et c’est aussi la moins discutée. Elle agit par la pesanteur, et seulement au-dessus du niveau du cœur. Cela suppose une jambe soutenue sur toute sa longueur, du mollet à la cheville, et non un pied posé sur une table basse. Après une reconstruction du LCA, les essais qui testent la surélévation seule sont pour ainsi dire inexistants. Elle figure dans les recommandations comme un élément des soins des premiers temps, pas comme une mesure dont l’efficacité aurait été prouvée à part, et autant le dire clairement.

La façon de caler la jambe compte plus que la hauteur. Un appui sous le talon laisse le genou libre de se tendre de lui-même, alors qu’un oreiller sous le genou le maintient plié. L’ouvrage de référence sur l’organisation de ces programmes, Noyes’ Knee Disorders, expose le raisonnement que suivent la plupart des protocoles : on protège l’extension dès les premiers jours au lieu de chercher à la récupérer plus tard, parce qu’un genou qui l’a perdue est difficile à tendre ensuite.

La compression prend la forme d’une bande élastique, d’un bas, ou du manchon gonflable d’un appareil de froid. Combien de temps la garder ? C’est à la personne qui l’a posée d’en décider. Et c’est l’essai de Dervin qui invite à ne pas la reléguer au second rang derrière le froid.

La place de l’application

La glace et la surélévation ont une particularité parmi les tâches de rééducation : le plus difficile n’est pas de les faire, mais d’y penser plusieurs fois par jour. Notre application gratuite de rééducation du LCA les programme sous forme de routines de soin, « Glacer le genou » et « Surélever la jambe », avec quelques créneaux par jour aux premiers niveaux, des horaires que vous pouvez déplacer et, pour chaque créneau, un rappel qui se tait dès que vous l’avez coché. Cette appli de suivi du LCA, gratuite sur iOS et Android, peut ici vous servir de liste à cocher pour ces créneaux, pendant que vous notez votre douleur de 0 à 10. C’est justement sur la douleur que les essais ont montré un effet du froid.

Aucune de ces trois mesures n’est la raison pour laquelle un genou va mieux, et aucune n’agit vite. Elles rendent les premières semaines plus supportables. Or c’est pendant les semaines supportables que les exercices se font, et c’est là que se joue la récupération. Si la jambe gonfle de plus en plus au fil des semaines au lieu de dégonfler, c’est un sujet à aborder avec votre kiné, pas une raison de prolonger la glace.