Hielo, elevación y compresión tras la operación de LCA

«Hielo en la rodilla, la pierna en alto y el vendaje puesto». Casi todo el mundo sale del hospital después de una reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) con alguna versión de estas tres indicaciones, y con muy poca explicación sobre para qué sirve cada una. La investigación que las respalda es más limitada de lo que hace pensar la seguridad con la que se dan. También es más concreta: dice con bastante claridad qué cambia cada medida y qué no.

Lo que corresponde a tu rodilla lo deciden tu cirujano y tu fisioterapeuta, incluido cuánto tiempo enfriarla, si llevar compresión o no y qué hacer si la pierna no se va calmando. Lo que sigue es información general sobre lo que se encontró cuando estas medidas se probaron después de esta operación en concreto. Por qué la rodilla se llena de líquido se explica en otro artículo, cómo reducir la hinchazón tras la operación de LCA.

Lo que hace el hielo, según los estudios

La crioterapia, es decir, el frío aplicado con una bolsa de hielo, una bolsa de gel o un aparato que hace circular agua helada por un manguito, es la más estudiada de las tres medidas. Y los estudios coinciden entre sí más que los consejos que circulan sobre ella.

Raynor y colaboradores reunieron en un metaanálisis siete ensayos aleatorizados que comparaban la crioterapia con no usarla tras la reconstrucción del LCA. Con frío, el dolor fue significativamente menor. En el drenaje de la herida y en el rango de movimiento no hubo diferencias.

Martimbianco y colaboradores revisaron los ensayos de crioterapia tras la reconstrucción artroscópica del LCA y llegaron a una conclusión del mismo tipo: beneficio para el dolor después de la operación y ninguno para el rango de movimiento ni para el drenaje. Añadieron que los ensayos eran pequeños y tan distintos en su método que los resultados deben tomarse con cautela. La guía de consenso sobre rehabilitación de van Melick y colaboradores lo resume así: el frío alivia el dolor justo después de aplicarlo, hasta aproximadamente una semana después de la cirugía, y no tiene efecto sobre el drenaje ni sobre el rango de movimiento.

En otras palabras, el frío es un analgésico que se aplica por fuera de la rodilla. En las dos primeras semanas, cuando es el dolor lo que interrumpe el sueño y hace que cueste más hacer los ejercicios, eso ya vale la pena. Lo que el frío no hace es sacar el líquido de la articulación. Por eso la rodilla puede medir exactamente lo mismo después de veinte minutos de hielo que antes.

En internet te puedes encontrar con un debate más amplio. Dubois y Esculier, en el British Journal of Sports Medicine, pusieron en duda el papel del hielo en el tratamiento de las lesiones de tejidos blandos. Según ellos, su beneficio es sobre todo el alivio del dolor, y frenar la inflamación quizá no ayude a que el tejido se cure. Pero ese debate trata de lesiones agudas, no de cirugía. Además, los ensayos que acabamos de ver midieron el dolor, el drenaje y el movimiento, no cómo madura un injerto. Así que nada de esa discusión es motivo para hacer algo distinto de lo que te pidió tu equipo.

¿Qué pesa más: el frío o la presión?

Hay un ensayo más antiguo que vale la pena conocer, porque separó los dos componentes. Dervin, Taylor y Keene repartieron al azar a 78 personas sometidas a una reconstrucción del LCA entre dos versiones del mismo manguito de compresión: uno se llenaba con agua helada y el otro con agua a temperatura ambiente. El drenaje de la herida, el dolor a las 24 horas, la cantidad de analgésicos que necesitaron y el tiempo hasta salir del hospital fueron iguales en los dos grupos. Los autores concluyeron que, en un vendaje que combina frío y compresión, la compresión puede ser la parte que más influye.

Los trabajos posteriores, en lugar de confirmarlo, apuntan en la dirección contraria, y la cuestión sigue sin resolverse. Waterman y colaboradores asignaron al azar a pacientes operados del LCA a un aparato de crioterapia con compresión o a una bolsa de hielo estandarizada, en ambos casos tres veces al día. A las seis semanas, el 83% del grupo del aparato había dejado ya los analgésicos opioides, frente al 28% del grupo de la bolsa de hielo. Yang y colaboradores compararon un aparato de compresión crioneumática con bolsas de hielo convencionales tras la reconstrucción artroscópica, y observaron puntuaciones de dolor más bajas y menos derrame en la articulación en la primera etapa tras la operación.

Con estos datos, los aparatos ganan a la bolsa de hielo en comodidad al principio. Sin embargo, el mismo ensayo de Waterman no encontró diferencias entre los grupos en las puntuaciones de función de la rodilla ni en el perímetro medido de la rodilla. Para quien esté valorando lo que cuesta alquilar un aparato, el resumen es este: unas dos semanas posiblemente más llevaderas, y ningún indicio de que al final la rodilla quede distinta.

Cómo se aplica el frío y por qué importa la piel

Los protocolos varían en casi todo: cuántos minutos, cada cuánto, durante cuántas semanas y con qué. Los ensayos que hemos visto usaron pautas tan variadas como sus aparatos, y en parte por eso ninguno da una indicación única.

En la técnica hay más acuerdo que en los horarios. Como consejo general para un esguince o una distensión, no para esta operación en concreto, el servicio de salud británico (NHS) propone una bolsa de hielo, o una bolsa de verduras congeladas, envuelta en un paño de cocina y aplicada hasta 20 minutos cada dos o tres horas. Envolverla y mirar el reloj no son manías. La piel que se mantiene fría demasiado tiempo puede lesionarse, y los nervios que pasan cerca de la superficie en la rodilla también pueden verse afectados. La revisión de Martimbianco encontró pocos efectos adversos, pero eso describe la crioterapia aplicada según las indicaciones, no una bolsa que se queda puesta mientras te duermes. Además, después de esta operación muchas personas tienen una zona de piel entumecida junto a la cicatriz (de eso trata el artículo sobre el entumecimiento junto a la cicatriz), así que puede que no llegue el aviso habitual de que la piel se está enfriando demasiado.

De la conocida fórmula RICE (reposo, hielo, compresión y elevación, por sus siglas en inglés), lo único que no se traslada de un esguince a esta operación es el reposo. La rehabilitación tras una reconstrucción funciona al revés: en la guía de van Melick, la rodilla ya se mueve y la pierna ya carga peso a los pocos días, y los consejos del propio NHS para recuperarse de esta cirugía hablan de levantarse y ponerse en marcha, no de mantener la pierna quieta.

Hay síntomas que no tienen nada que ver con la hinchazón. La lista habitual de motivos para ponerse en contacto ese mismo día con tu equipo quirúrgico, tu médico de familia o un servicio de urgencias es corta:

• una pantorrilla caliente, roja, hinchada o dolorosa;
• fiebre, o enrojecimiento que se va extendiendo o salida de líquido por la incisión;
• debilidad o entumecimiento nuevos en el pie;
• una rodilla que se bloquea y no se puede mover.

Elevación y compresión, con menos estudios detrás

La elevación es la medida con menos respaldo directo de los estudios y, a la vez, la que menos discusión genera. Funciona por la gravedad, y solo si la pierna queda por encima del nivel del corazón. Eso significa toda la pierna apoyada desde la pantorrilla hasta el tobillo, no un pie sobre la mesa de centro. Prácticamente no hay ensayos que hayan probado la elevación por sí sola tras la reconstrucción del LCA. Aparece en las guías como parte de los cuidados iniciales, no como algo demostrado por separado, y conviene decirlo con claridad.

Importa más cómo se apoya la pierna que a qué altura. Con el apoyo bajo el talón, la rodilla queda libre para quedarse recta; una almohada bajo la rodilla, en cambio, la mantiene doblada. Noyes’ Knee Disorders, el libro de referencia sobre cómo se estructuran estos programas, expone el razonamiento que sigue la mayoría de los protocolos: la extensión se protege desde los primeros días, en vez de tener que recuperarla más tarde, porque una rodilla que la pierde es difícil de volver a estirar.

La compresión puede ser un vendaje elástico, una media o el manguito hinchable de un aparato de frío, y cuánto tiempo se lleva puesta es una pregunta para quien la colocó. El ensayo de Dervin es la razón para no ver la compresión como la menos importante de las dos.

Qué papel tiene la app

El hielo y la elevación tienen algo poco habitual entre las tareas de rehabilitación: lo difícil no es hacerlos, sino acordarse de ellos varias veces al día. Nuestra app gratuita de rehabilitación del LCA los programa como rutinas de cuidado, «Aplicar hielo en la rodilla» y «Elevar la pierna», con algunos horarios al día en los primeros niveles. Puedes cambiar esas horas, y cada horario tiene su propio recordatorio, que deja de avisarte en cuanto lo marcas como hecho. Es una app gratuita de seguimiento de la recuperación para iOS y Android, y aquí puedes usarla como lista de control de esos horarios mientras anotas el dolor del 0 al 10 en «Registrar dolor», que es precisamente lo que, según los ensayos, cambia con el frío.

Ninguna de estas tres medidas es lo que hace que una rodilla mejore, y ninguna es rápida. Hacen más llevaderas las primeras semanas, y en las semanas llevaderas es cuando se hacen los ejercicios, que es donde está la recuperación. Si con el paso de las semanas la pierna se hincha más en lugar de menos, eso es algo para hablar con tu fisioterapeuta, no un motivo para aplicar hielo durante más tiempo.