Angst vor erneuter Verletzung nach Kreuzband-OP: Was hilft

Wer nach einer Kreuzbandplastik, also dem Ersatz des vorderen Kreuzbands (VKB), nicht zu seinem Sport zurückkehrt, nennt dafür am häufigsten einen Grund: die Angst, sich noch einmal zu verletzen. Sie wird öfter genannt als ein Knie, das nicht richtig funktioniert. Eine Übersichtsarbeit, die 28 Studien zusammenfasst, kommt auf diese Zahlen: Zwei Drittel derer, die nicht zurückkehrten, gaben einen psychischen Grund an, und drei Viertel von ihnen nannten die Angst vor einer erneuten Verletzung. Diese Angst lässt sich messen, sie wird im ersten Jahr meist kleiner, und am engsten hängt sie damit zusammen, wie sich das Knie selbst anfühlt und was es leistet.

Ob dein eigenes Knie bereit für den Sport ist, entscheiden dein Chirurg und deine Physiotherapie. Hier geht es darum, was die Forschung über die Angst sagt, nicht über dich.

Wie häufig diese Angst ist

Kvist und Kollegen befragten Patientinnen und Patienten drei bis vier Jahre nach der Kreuzbandplastik. 53% waren wieder so aktiv wie vor der Verletzung. Wer es nicht war, hatte höhere Werte auf der Tampa-Skala für Kinesiophobie (Tampa Scale of Kinesiophobia), einem Fragebogen zur Angst vor Bewegung. Größere Studien kamen seitdem zum selben Ergebnis.

Ardern und Kollegen befragten in Schweden 164 Menschen, deren Operation ein bis sieben Jahre zurücklag. 40% hatten ihre Aktivität von vor der Verletzung wieder aufgenommen. Die übrigen nannten als Gründe, dass sie ihrem Knie nicht vertrauten (28%), dass sie Angst vor einer neuen Verletzung hatten (24%) und dass das Knie schlecht funktionierte (22%). Am stärksten hing die psychische Bereitschaft damit zusammen, ob jemand wieder zurück war. Alter, Geschlecht und das Niveau vor der Verletzung standen dagegen in gar keinem Zusammenhang damit.

2019 fassten Nwachukwu und Kollegen 28 Studien mit insgesamt 2918 Patientinnen und Patienten zusammen. Von den 795, die nicht in ihren Sport zurückgekehrt waren, nannten 64,7% einen psychischen Grund, und von diesen wiederum 76,7% die Angst vor einer erneuten Verletzung. Die Aspetar-Leitlinie für die klinische Praxis von 2023 formuliert es ohne jede Einschränkung: Psychische Faktoren, vor allem die Angst vor einer erneuten Verletzung, tragen am meisten dazu bei, dass Menschen nicht zum Sport zurückkehren.

Was der ACL-RSI misst

Der Fragebogen, dem du am ehesten begegnen wirst, ist der ACL-RSI (ACL Return to Sport after Injury). Webster, Feller und Lambros haben ihn 2008 veröffentlicht. Seine zwölf Fragen drehen sich um die Gefühle rund um den Sport, das Vertrauen in die eigene Leistung und die Art, wie man das Risiko abwägt. Daraus ergibt sich ein Wert von höchstens 100 Punkten, und je höher er ist, desto größer ist die Bereitschaft. Bei den ersten 220 Patientinnen und Patienten, mit denen der Fragebogen entwickelt wurde, lagen diejenigen, die den Sport aufgegeben hatten, deutlich niedriger als die, die zurückgekehrt waren oder das noch vorhatten.

McPherson und Kollegen haben junge Patientinnen und Patienten untersucht, die sich später ein zweites Mal verletzten. Bei ihnen stachen diese Antworten heraus: Sie waren nervöser, was das Spielen anging, und trauten sich weniger zu, ohne Gedanken an das Knie zu spielen. Es frustrierte sie mehr, überhaupt Rücksicht auf das Knie nehmen zu müssen, und sie hatten mehr Angst, es sich erneut zu verletzen.

Seine eigentliche Stärke hat der Fragebogen in der Vorhersage. Ardern und Kollegen begleiteten 187 Sportlerinnen und Sportler. Nach vier Monaten erfassten sie die psychische Bereitschaft, die Angst vor einer erneuten Verletzung, das Gefühl, die eigene Genesung in der Hand zu haben, und die eigene Schätzung, wie lange sie dauern würde. Daraus ließ sich mit einer Genauigkeit von 86% vorhersagen, wer zwölf Monate nach der Operation wieder auf seinem Niveau von vor der Verletzung war. Faleide und Kollegen testeten 129 Patientinnen und Patienten nach neun Monaten mit Hop-Tests, Krafttests und dem ACL-RSI und schauten zwei Jahre nach der Operation nach, wie es weitergegangen war. 42% hatten ihr Niveau von vor der Verletzung wieder erreicht. Wer das sein würde, sagten der ACL-RSI-Wert und das Alter voraus, die Hop- und Krafttests dagegen nicht.

Die Werte steigen, eine feste Grenze gibt es nicht

Sadeqi und Kollegen verfolgten den ACL-RSI bei 681 Patientinnen und Patienten der französischen FAST-Kohorte. Im Schnitt lag der Wert vor der Operation bei 41, nach vier Monaten bei 55, nach sechs Monaten bei 58, nach einem Jahr bei 65 und nach zwei Jahren ebenfalls bei 65. Zu diesem Zeitpunkt waren 58,4% wieder in ihrer ursprünglichen Sportart aktiv, und am besten ließen sie sich von den übrigen durch einen Wert von 65 oder mehr unterscheiden. Im Durchschnitt fühlt man sich nach einem Jahr also deutlich bereiter als nach vier Monaten; danach flacht der Anstieg ab.

Andere Kohorten ziehen die Linie an anderer Stelle. In Faleides Kohorte wies ein Wert unter 47 nach neun Monaten auf das Risiko hin, nicht zurückzukehren. Bei McPhersons jüngeren Patientinnen und Patienten markierte ein Wert unter 77 das Risiko einer zweiten Verletzung. Eine einheitliche Punktzahl, ab der man „bestanden“ hat, gibt es also nicht. In der Physiotherapie wird der Wert zusammen mit allem anderen eingeordnet, was dort zu sehen ist.

Sagt die Angst eine zweite Verletzung voraus?

Zwei Kohorten, über die drei Arbeiten berichten, sprechen für einen Zusammenhang, mit den üblichen Vorbehalten. Paterno und Kollegen begleiteten 40 Patientinnen und Patienten, die für den Sport freigegeben waren. Wer auf der Tampa-Skala 19 oder mehr Punkte hatte, trug innerhalb von zwei Jahren ein relatives Risiko von 13 für einen zweiten Riss. Das Konfidenzintervall reichte allerdings von 2 bis 81. Bei einer kleinen Pilotstudie heißt das: Die Richtung ist klar, wie groß der Effekt ist, dagegen nicht.

McPherson und Kollegen begleiteten 329 Patientinnen und Patienten, die wieder Sport trieben. 52 von ihnen (16%) erlitten eine zweite VKB-Verletzung. In der gesamten Gruppe hatten die später Verletzten nach zwölf Monaten etwas niedrigere Werte gehabt, 61 gegenüber 67 Punkten. Dieser Unterschied war nicht signifikant. Bei denen, die 20 Jahre oder jünger waren, betrug der Abstand 61 gegenüber 72 Punkten, und dieser Unterschied war signifikant. In einer zweiten Arbeit mit 115 Patientinnen und Patienten bis 20 Jahre hatten die 21, die sich erneut verletzten, ihren Wert seit der Zeit vor der Operation kaum verändert. Die Unverletzten hatten dagegen um etwa 25 Punkte zugelegt.

In diesen Studien ist die Angst ein Anzeichen, keine nachgewiesene Ursache. Paternos ängstliche Patientinnen und Patienten blieben außerdem sechs- bis siebenmal häufiger hinter den Zielen für die Quadrizepskraft und die Symmetrie im Hop-Test zurück. Wer Angst um ein Knie hat, das messbar noch nicht so weit ist, liegt damit nicht falsch. In Faleides Kohorte erlitt zudem niemand von den 29 Patientinnen und Patienten, die die Kriterien für Kraft, Hop-Tests und Kniefunktion erfüllt hatten, innerhalb von zwei Jahren eine zweite Knieverletzung. In der ganzen Kohorte gab es allerdings nur sechs erneute Verletzungen, zu wenige, um viel darauf aufzubauen.

Was nach der Studienlage hilft

Ein Knie, das funktioniert. Webster und Kollegen untersuchten 635 Sportlerinnen und Sportler, die nach etwa zwölf Monaten für den Sport freigegeben waren, und suchten nach dem, was ihre Bereitschaft erklärte. Wie die Sportlerinnen und Sportler selbst ihre Beschwerden und ihre Kniefunktion einschätzten, erklärte zusammen mit dem Alter 37% der Unterschiede zwischen den Werten (der Varianz). Auch eine symmetrischere Leistung im Hop-Test ging mit höheren Werten einher. Der Zusammenhang wirkt in beide Richtungen. Für die Praxis lässt sich daraus aber lesen: Zuversicht folgt eher dem, was das Knie zeigt, als beruhigenden Worten. Mit welchen Messungen Praxen und Kliniken solche Belege sammeln, beschreibt der Artikel über Hop-Tests nach der Kreuzband-OP.

Schritt für Schritt zurück in den Sport. Die Aspetar-Leitlinie vermutet, dass die Angst unter anderem deshalb bestehen bleibt, weil Patientinnen und Patienten vor dem ersten Spiel zu wenig sportartspezifisch trainiert haben. Außerdem trennt sie die Freigabe fürs Training von der Rückkehr in den Wettkampf. Die Berner Konsensuserklärung von 2016 zur Rückkehr zum Sport, verfasst von Ardern und siebzehn erfahrenen Fachleuten aus der klinischen Praxis, beschreibt die Rückkehr als fließenden Übergang, der neben der Reha herläuft, und nicht als Urteil an ihrem Ende. Entschieden wird gemeinsam, von den Behandelnden, der Sportlerin oder dem Sportler und dem Trainerteam. Das Standardwerk Noyes’ Knee Disorders beschreibt denselben Aufbau: Phasen, die mit Laufen, Springen und Richtungswechseln enden, bevor der Sport beginnt. Findet der erste Richtungswechsel in vollem Tempo erst im Spiel statt, hat die Angst mehr, wovon sie sich nähren kann.

Psychologische Hilfe, bisher kaum untersucht. Coronado und Kollegen fanden vier randomisierte Studien zu psychosozialen Behandlungen nach einer Kreuzbandplastik, mit insgesamt 210 Teilnehmenden. Geprüft wurden angeleitete Imagination mit Entspannung, Lernen am Vorbild (Coping Modelling) und visuelle Vorstellungsübungen. Für Funktion, Schmerz und Selbstwirksamkeit waren die Ergebnisse uneinheitlich, für Lebensqualität, Ängstlichkeit und die Angst vor einer erneuten Verletzung war die Beweislage dünn, und keine Studie hat gemessen, ob die Teilnehmenden zum Sport zurückkehrten. Es fehlt also an guten Belegen. Das ist etwas anderes als ein Beleg dagegen. Gibt es in einer Klinik sportpsychologische Betreuung, kann es gut sein, dass sie einbezogen wird.

Darüber sprechen. Die Aspetar-Leitlinie zählt die psychische Bereitschaft, gemessen mit dem ACL-RSI oder der Tampa-Skala, zu ihren Kriterien für die Freigabe. Andernfalls bleibt die Angst für eine Praxis, die Kraft misst, unsichtbar. Bleibt der Fragebogenwert stehen, während sich die Messwerte am Knie verändern, lohnt es sich, das bei einem Termin anzusprechen.

Welche Rolle die App spielt

Die Angst vor einer erneuten Verletzung gehört in die Level 6 bis 10 des Programms von ACL Recovery Tracker, unserer kostenlosen App für die Kreuzband-Reha auf iOS und Android. In diesen Leveln werden einbeinige Kraft, Landungen, Laufen und zuletzt Richtungswechsel aufgebaut. Das letzte von ihnen verlangt die Freigabe durch eine Fachkraft und mindestens neun Monate seit der Operation. Einen ACL-RSI hat die App nicht, und Angst misst sie auch nicht. Was man von einer solchen App vernünftigerweise erwarten kann, steht im Artikel darüber, wie du eine App für die Kreuzband-Reha auswählst.

Was die App festhält, ist der Verlauf eines Knies, das Woche für Woche mehr schafft: die Trainingseinheiten, die du erfasst, und die Aufstiegskriterien, die du selbst abhakst. So entsteht ein Bild davon, was das Knie kann, und damit hing die Bereitschaft in Websters Studie am engsten zusammen. Dazu kommt das Schmerzprotokoll, das festhält, ob sich das Knie selbst hinterher gemeldet hat.

Angst vor einer erneuten Verletzung ist keine Schwäche und kein Urteil. Sie ist der häufigste Grund dafür, dass diese Operation damit endet, dass jemand vom Spielfeldrand aus zuschaut. Sie spricht auf Zeit an und auf ein Knie, das sich bewährt, und die Menschen, die dich für den Sport freigeben, haben einen Fragebogen dafür. Wer ihn ehrlich ausfüllen muss, bist du.