Erneuter Kreuzbandriss: Wie oft und was das Risiko senkt

Eine Auswertung, die 19 Studien zusammenfasste, kam zu diesem Ergebnis: Nach einer Kreuzbandplastik rissen sich 15% der Menschen erneut ein vorderes Kreuzband (VKB), 7% im operierten Knie und 8% im anderen. Dieses Risiko ist nicht gleichmäßig verteilt. Am höchsten ist es bei Menschen unter 25, die zum Sport zurückkehren. Bei ihnen lag es bei 23%. Es sinkt mit dem Alter, bei geringerer sportlicher Aktivität, mit einem kräftigeren Quadrizeps und mit mehr Zeit vor der Rückkehr. Bei den jüngsten Patienten hat Zeit allein allerdings nicht geholfen.

Ob dein eigenes Knie bereit für den Sport ist, entscheiden dein Chirurg und dein Physiotherapeut. Dieser Artikel beschreibt, was die Studien herausgefunden haben, und nicht, was bei dir passieren wird.

Wie häufig ist ein zweiter Kreuzbandriss?

Hinter dem Begriff „zweite VKB-Verletzung“ stecken zwei verschiedene Ereignisse. Entweder reißt das Transplantat, also das neu aufgebaute Band, oder es reißt das vordere Kreuzband im anderen Knie (Fachleute sprechen von einer kontralateralen Verletzung). Studien zählen beides oft zusammen, und deshalb gehen die Zahlen auseinander.

Das Team um Wiggins hat 2016 die Daten aus 19 Studien zusammengefasst. Insgesamt lag die Rate bei 15%: 7% Risse des Transplantats und 8% im anderen Knie. Bei Patienten unter 25 waren es 21%, bei Sportlern, die zu ihrem Sport zurückkehrten, 20%. Bei Sportlern unter 25, die zurückkehrten, waren es 23%, also fast jeder Vierte. Die Autoren weisen darauf hin, dass diese Verletzungen eher früh nach der Rückkehr ins Spiel passieren.

Wie es in einer gemischteren Gruppe aussieht, zeigt die MOON-Kohorte, eine große amerikanische Studie, die Kaeding und Kollegen ausgewertet haben. Unter mehr als 2600 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 27 Jahren riss bei 4,4% das Transplantat und bei 3,5% das vordere Kreuzband im anderen Knie. Beide Zahlen stimmen, die aus den 19 Studien und diese hier. Sie beschreiben nur unterschiedliche Menschen.

Wen es am häufigsten trifft

Zwei Faktoren tauchen immer wieder auf: das Alter und die sportliche Aktivität. In der MOON-Kohorte sank die statistische Chance (Odds) für einen Riss des Transplantats wie für einen Riss im anderen Knie mit jedem zusätzlichen Lebensjahr. Mit jedem Punkt auf der Marx-Aktivitätsskala stieg sie. Diese Skala ist ein Fragebogen dazu, wie oft jemand läuft, die Richtung wechselt, abbremst und sich auf dem Bein dreht. Weder das Geschlecht noch das Rauchen noch die Sportart veränderten die Odds signifikant.

Anders beim Transplantat selbst: Mit Spendergewebe von einem anderen Menschen (Allograft) waren die Odds für einen Transplantatriss 5,2-mal so hoch wie mit einem Patellarsehnen-Transplantat aus dem eigenen Knie. Zwischen Patellarsehnen- und Hamstringsehnen-Transplantat war der Unterschied dagegen nicht signifikant. Welches Transplantat verwendet wird, entscheidet der Chirurg. Was diese Wahl verändert, steht im Vergleich von Hamstring- und Patellarsehnen-Transplantat.

Paterno und Kollegen begleiteten 78 junge Sportlerinnen und Sportler, im Schnitt 17 Jahre alt, die für Sportarten mit Richtungswechseln und schnellen Drehbewegungen freigegeben worden waren. Zum Vergleich beobachteten sie 47 Teamkolleginnen und -kollegen, die nie eine VKB-Verletzung gehabt hatten. Innerhalb von 24 Monaten riss bei 29,5% der Operierten erneut ein vorderes Kreuzband, bei 20,5% im anderen Knie und bei 9,0% im Transplantat. In der Vergleichsgruppe gab es vier solche Verletzungen. Auf die Zahl der Spiele und Trainings umgerechnet, war die Verletzungsrate der Operierten fast sechsmal so hoch. Bei den jungen Frauen war das andere Knie etwa doppelt so oft betroffen wie das Transplantat. In einer so kleinen Gruppe ist das allerdings nur ein Trend und kein gesichertes Ergebnis.

Hilft es, länger zu warten?

Den stärksten Beleg dafür, dass der Zeitpunkt zählt, liefert die Delaware-Oslo-Kohorte von Grindem und Kollegen. Sie begleiteten 106 Menschen aus Sportarten mit schnellen Drehbewegungen zwei Jahre lang. Wer in die Sportarten der höchsten Belastungsstufe zurückkehrte, hatte eine 4,3-mal so hohe Rate erneuter Verletzungen wie diejenigen, die das nicht taten. Jeder Monat, um den die Rückkehr verschoben wurde, ging bis neun Monate nach der Operation mit einer um 51% niedrigeren Rate erneuter Verletzungen einher. Nach neun Monaten sank sie nicht weiter.

Daher kommen die neun Monate, die in vielen Leitlinien stehen. Sie sind eine Marke im Kalender, die stellvertretend für Kriterien steht, und keine Ziellinie. Wie sie sich in den gesamten Verlauf einordnen, erklärt der Artikel darüber, wie lange die Genesung nach einer Kreuzbandplastik dauert.

Ganz ohne Einschränkung gilt dieser Befund nicht. Webster und Kollegen rieten 142 Patienten unter 20, zwölf Monate mit der Rückkehr zu warten, und verglichen sie mit 299, denen das nicht geraten worden war. In der Gruppe mit Wartezeit kam es genauso oft zu einer weiteren VKB-Verletzung (33%) wie in der anderen (31%). Ähnlich waren die Zahlen auch zwischen denen, die vor, und denen, die nach zwölf Monaten zurückkehrten. Bei sehr jungen Menschen hat Zeit allein also nicht geschützt. Was in diesen Monaten geschieht, scheint wichtiger zu sein als ihre Anzahl.

Kraft und Testergebnisse vor der Rückkehr

Grindems Gruppe hat sich auch angesehen, was das Knie leisten konnte. Die Kriterien für die Rückkehr zum Sport waren Kraft, Symmetrie in den Hop-Tests und Werte in Fragebögen, jeweils über 90%. Von denen, die diese Kriterien nicht erfüllten, verletzten sich 38,2% erneut, von denen, die sie erfüllten, 5,6%. In einer Kohorte dieser Größe war der Unterschied statistisch nicht signifikant. Eine symmetrischere Quadrizepskraft vor der Rückkehr senkte die Rate erneuter Verletzungen dagegen signifikant.

Kyritsis und Kollegen testeten 158 männliche Profisportler, bevor sie ins Mannschaftstraining zurückkehrten: die isokinetisch gemessene Kraft, einen Lauftest und drei Hop-Tests. Bei 26 von ihnen, also 16,5%, riss das Transplantat, im Schnitt 105 Tage nach der Rückkehr. Wer nicht alle sechs Kriterien für den Abschluss der Reha erfüllt hatte, hatte ein etwa viermal so hohes Risiko für einen Transplantatriss. Ein schwaches Verhältnis von Beinbeuger- zu Quadrizepskraft im operierten Bein erhöhte es zusätzlich. Wie der Symmetriewert berechnet wird, erklärt der Artikel zum Symmetrieindex der Beine. Was die Hop-Tests messen, steht in einem eigenen Artikel. Wie die Freigabe und eine schrittweise Rückkehr meist ablaufen, steht im Artikel zur Rückkehr zum Sport.

Was die Studien nicht verraten

All diese Zahlen beschreiben Gruppen, und zwar meist Menschen, die Sportarten mit schnellen Drehbewegungen betreiben. Eine Rate von 23% heißt nicht, dass ein einzelner Mensch ein Risiko von 23% hat. Sie heißt, dass es etwa einen von vier Sportlern dieser Art getroffen hat, beobachtet über einige Jahre. Außerdem sind es Beobachtungsstudien. Wer die Tests bestand, war vielleicht auch vorsichtiger, besser betreut oder einfach weniger Belastungen ausgesetzt. Die meisten Daten stammen von jungen Sportlern. Über jemanden in den Vierzigern, der spazieren geht, Rad fährt und wandert, sagen sie deshalb viel weniger.

Das Standardwerk Noyes’ Knee Disorders beschreibt als bewährten Aufbau eine Folge von Phasen, die aufeinander aufbauen und vor dem Sport mit Laufen, Springen und Richtungswechseln enden. Diesen Aufbau stützen die Studien oben. Eine Liste von Versprechen ergeben sie nicht.

Wo die App ihren Platz hat

In ACL Recovery Tracker, unserer kostenlosen App für die Kreuzband-Reha für iOS und Android, gehört das Risiko einer zweiten Verletzung ans Ende des Programms: zu Level 8 bis 10 („Laufen“, „Fortgeschrittene Sprünge“, „Richtungswechsel & Sport“), in denen Laufen, Landen und Richtungswechsel aufgebaut werden. Die Aufstiegskriterien von Level 10 enthalten Hop-Tests mit 90% der anderen Seite, mindestens neun Monate seit der Operation und die Freigabe durch deine behandelnde Fachkraft. Abhaken musst du sie selbst. Die App gleicht nichts mit deinen Einträgen ab und sagt dir nicht, dass du bereit bist. Dieses Urteil fällt in der Physiotherapie, und dort werden auch die Tests gemacht, auf denen es beruht.

Nutzen kannst du die App für das, worauf die Studien immer wieder zurückkommen: deine absolvierten Einheiten, Monat für Monat im Trainingsverlauf festgehalten, den Referenzwert des gesunden Beins, um beide Knie zu vergleichen, und das Schmerzprotokoll, an dem du siehst, ob sich das Knie nach den härteren Einheiten gemeldet hat.

Die Zahlen sind ernüchternd. Sie stammen aber aus Gruppen, die meist früh und in die anspruchsvollsten Sportarten zurückgekehrt sind. Dieselben Studien zeigen auch, was sich beeinflussen lässt: mehr Monate, ein kräftigerer Quadrizeps und Testergebnisse, die sich jemand vor dem ersten Spiel ansieht.