Hamstring- oder Patellarsehne: die ersten Wochen

Zwei Menschen können am selben Morgen dieselbe Operation bekommen und trotzdem mit Schmerzen an ganz verschiedenen Stellen nach Hause gehen. Bei einer Kreuzbandplastik wird das gerissene vordere Kreuzband (VKB) nämlich nicht repariert. Es wird ersetzt, und zwar durch ein Stück Sehne, das an anderer Stelle desselben Beins entnommen wird. Die beiden häufigsten Entnahmestellen, also die Orte, an denen die Sehne herausgenommen wird, hinterlassen unterschiedliche Spuren. Darin liegt schon der größte Teil dessen, was die ersten Wochen nach einem Hamstringsehnen-Transplantat von den ersten Wochen nach einem Patellarsehnen-Transplantat unterscheidet.

Welches Transplantat du bekommen hast und was dein Knie während der Heilung darf, liegt in der Hand deines Chirurgen und deiner Physiotherapie, und ihre Anweisungen gehen vor. Dieser Artikel beschreibt ein allgemeines Muster, keinen Zeitplan für dein Knie.

Woher die Sehne kommt

Für ein Hamstringsehnen-Transplantat wird meist die Semitendinosussehne entnommen, manchmal zusammen mit der Gracilissehne, die direkt daneben liegt. Das geschieht über einen kleinen Schnitt an der Innenseite des Schienbeins, knapp unterhalb des Knies. Beim Knochen-Patellarsehne-Knochen-Transplantat, oft kurz BPTB genannt, wird das mittlere Drittel der Patellarsehne unterhalb der Kniescheibe entnommen, an einem Ende mit einem kleinen Knochenblock aus der Kniescheibe, am anderen mit einem Knochenblock aus dem Schienbein.

Im Gelenk selbst läuft der Rest der Operation bei beiden weitgehend gleich ab. Durch Schienbein und Oberschenkelknochen werden Kanäle gebohrt, das Transplantat wird hindurchgezogen und an beiden Enden befestigt. Danach unterscheiden sich vor allem zwei Dinge: wo es auf Druck wehtut und welcher Muskelgruppe ein Stück entnommen wurde.

Was die Wahl verändert und was nicht

Die beiden Transplantate sind schon oft miteinander verglichen worden. Im Cochrane-Review von Mohtadi und Kollegen wurden 19 Studien mit zusammen 1597 Erwachsenen ausgewertet. Bei Tests der statischen Kniestabilität schnitt die Patellarsehne besser ab. Dafür kamen Schmerzen vorn am Knie und Beschwerden beim Knien nach diesem Transplantat häufiger vor. Bei der Funktion, so wie die Patienten sie selbst einschätzten, lagen beide insgesamt etwa gleichauf.

Am häufigsten wird nach dem Riss des Transplantats gefragt, und hier liegen die Zahlen näher beieinander, als die Diskussion darüber vermuten lässt. Samuelsen und Kollegen haben die Daten von 47.613 Patienten zusammengefasst. Bei 7560 Kreuzbandplastiken mit der Patellarsehne war das Transplantat in 212 Fällen gerissen (2,80%), bei 39.510 Kreuzbandplastiken mit Hamstringsehnen in 1123 Fällen (2,84%). Die einfachen Prozentwerte sind also fast gleich. Die zusammengefasste Odds Ratio von 0,83, mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,72 bis 0,96, spricht dagegen leicht für das Patellarsehnen-Transplantat. Beides stimmt gleichzeitig. Es lohnt sich, beides zusammen im Blick zu behalten, statt sich nur das herauszugreifen, was dramatischer klingt.

Entscheiden musst du darüber nach der Operation ohnehin nichts mehr. Wenn du das hier liest, ist das Transplantat längst eingesetzt. Sinnvoller ist dann die Frage, was die Entnahmestelle in den nächsten ein, zwei Monaten macht.

Wo sich die Entnahmestelle bemerkbar macht

Beim Patellarsehnen-Transplantat spürt man sie vorn am Knie. Peebles und Kollegen haben die randomisierten Studien der Evidenzstufe I dazu ausgewertet. Die berichtete Häufigkeit von Schmerzen vorn am Knie nach einer BPTB-Rekonstruktion reichte von 5,4 bis 48,4%, die von Schmerzen beim Knien von 4,0 bis 75,6%. Diese Spannen sind riesig, und der Grund dafür ist wichtig: Die Studien haben die Beschwerde unterschiedlich definiert, zu verschiedenen Zeitpunkten nachgefragt und auf verschiedene Weise gemessen. Einig sind sie sich in der Richtung. Dieses Transplantat spürt man vorn am Knie, und ganz besonders beim Knien.

Beim Hamstringsehnen-Transplantat meldet sich die Entnahmestelle in der Kniekehle und an der Rückseite des Oberschenkels, und zwar vor allem dann, wenn das Knie stark gebeugt wird. Ardern und Webster haben in einer Übersichtsarbeit untersucht, wie sich die Kraft der Beinbeuger nach der Entnahme von Hamstringsehnen erholt. Bei der isokinetisch gemessenen Kraft der Beinbeuger fanden sie keinen Unterschied zwischen den verschiedenen Zusammensetzungen des Transplantats. Defizite zeigten sich aber bei einer Knieflexion von 70 Grad oder mehr, wenn neben der Semitendinosussehne auch die Gracilissehne entnommen worden war, verglichen mit der Semitendinosussehne allein. Diese Arbeit vergleicht zwei Varianten des Hamstringsehnen-Transplantats miteinander, nicht Hamstringsehnen mit Patellarsehne. Lies sie deshalb als Hinweis darauf, wie viel Sehne entnommen wurde, und nicht als Urteil über die Wahl des Transplantats.

Bei beiden Entnahmen wird außerdem Haut durchtrennt, in der kleine sensible Nervenäste verlaufen. Deshalb ist ein tauber Fleck neben der Narbe nach beiden häufig. Mehr dazu steht im Artikel über Taubheit neben der Narbe.

Der schwache Quadrizeps betrifft beide

Man könnte meinen, die Oberschenkelmuskulatur schwinde, weil vorn am Knie Sehne entnommen wurde, und ein Hamstringsehnen-Transplantat bewahre sie davor. Die Messungen geben das nicht her.

Milutinovic und Kollegen haben männliche Fußballspieler auf internationalem Niveau getestet, die das eine oder das andere Transplantat bekommen hatten. Nach drei Monaten zeigten beide Gruppen beim maximalen Drehmoment der Kniestrecker eine mäßige bis große Asymmetrie zwischen operiertem und gesundem Bein. Nach sechs Monaten war sie in beiden Gruppen nur noch minimal, und beim Symmetrieindex der Beine unterschieden sich die beiden Transplantatgruppen nicht signifikant. Es waren Vollprofis, deren Reha eng betreut wurde, ihr Zeitplan gilt also nicht für jeden. Das Muster zeigt trotzdem etwas ganz Einfaches: Ein schwacher Quadrizeps nach dieser Operation hat mit dem Kreuzband zu tun, nicht mit der Patellarsehne. Und den Quadrizeps wieder in Gang zu bringen ist mit beiden Transplantaten dieselbe Aufgabe.

Wie sehr sich die Reha wirklich unterscheidet

Weniger, als die meisten erwarten, und vermutlich auch weniger, als sie sollte. Briem und Kollegen haben die zwischen 2014 und 2024 veröffentlichten Reha-Leitlinien gesichtet und 17 davon ausgewertet. Sechzehn enthielten mindestens eine Empfehlung, die sich auf ein bestimmtes Transplantat bezog. Die meisten dieser Empfehlungen betrafen aber den Schutz des Transplantats selbst oder der Entnahmestelle an der Patellarsehne. Nur wenige gingen auf die Entnahmestelle an den Hamstringsehnen oder an der Quadrizepssehne ein, und nur eine einzige Leitlinie behandelte alle drei körpereigenen Transplantate. Die Autoren folgerten, dass es Empfehlungen für alle drei braucht. Das beschreibt eine Lücke treffend und beantwortet zugleich ehrlich die Frage, ob dein Programm anders aussehen sollte.

Gemeinsam haben die Programme genau den Teil, der über das Ergebnis entscheidet. Das Knie früh ganz gerade zu bekommen, die Beugung zurückzugewinnen, die Schwellung gering zu halten und das Programm danach zu steigern, was das Bein kann, und nicht nach dem Kalender: Das gehört zu jedem Nachbehandlungsschema, und genau so ist auch das Fachbuch Noyes’ Knee Disorders aufgebaut. Die Konsensus-Leitlinie von van Melick und Kollegen nennt für alle dieselben Voraussetzungen, bevor mehr Belastung dazukommt: ein korrektes Bewegungsmuster, keine Schmerzen, kein Gelenkerguss (Flüssigkeit im Gelenk) und keine Zunahme der Beschwerden danach.

Manches hat mit dem Transplantat überhaupt nichts zu tun. Der britische Gesundheitsdienst NHS nennt in seinen Hinweisen zur Genesung die Warnzeichen nach dieser Operation:

• eine Wade, die heiß, gerötet, geschwollen oder schmerzhaft ist;
• Fieber zusammen mit einer Rötung, die sich ausbreitet, oder mit Flüssigkeit, die aus dem OP-Schnitt austritt;
• neue Schwäche oder neues Taubheitsgefühl im Fuß;
• ein Knie, das blockiert und sich nicht mehr bewegen lässt.

Tritt eines dieser Zeichen auf, melde dich noch am selben Tag bei deinem OP-Team, deiner Hausarztpraxis oder einem ärztlichen Notdienst.

Wo die App ins Spiel kommt

ACL Recovery Tracker fragt in den „OP-Angaben“, welches Transplantat du bekommen hast, und zeigt dir, was veröffentlichte Nachbehandlungsschemata dafür meist empfehlen. Die Level selbst ändern sich dadurch nicht. Bei einem Hamstringsehnen-Transplantat sind die Übungen, die die Beinbeuger belasten, bis Woche 8 als „Bei deiner Operation nicht empfohlen“ gekennzeichnet, und Level 7, „Vorbereitung aufs Geradeauslaufen“, das erste Level mit Sprungübungen, beginnt frühestens in Woche 16. Bei einem Patellarsehnen-Transplantat steht bei drei Levels ein Hinweis: Schmerzen vorn am Knie sind häufig, und die Nachbehandlungsschemata sehen vor, dass der Schmerz bei den Übungen unter 5 von 10 bleibt. Level 1 und 2 decken für alle ungefähr die ersten sechs Wochen ab. Level 1, „Frühe Genesung“, verlangt 90 Grad Knieflexion und ein Gangbild ohne Hinken, bevor es abgeschlossen ist; Level 2, „Aufbauendes Krafttraining“, 125 Grad und keine Schwellung mehr.

Unsere kostenlose App für die Kreuzband-Reha gibt es für iPhone und Android, und sie hilft hier genau bei dem, was sich tatsächlich unterscheidet. „Schmerzen erfassen“ speichert die Schmerzstärke von 0 bis 10 zusammen mit dem Schmerzort und dem Moment, in dem es wehtut. So bleiben ein Schmerz vorn am Knie beim Knien und ein Ziehen an der Rückseite des Oberschenkels bei starker Beugung zwei getrennte Einträge und verschwimmen nicht zu einer vagen Erinnerung an eine schlechte Woche. Und die Checkliste unter „Aufstieg prüfen“ hält dir die Kriterien vor Augen.

Es lohnt sich, dein Transplantat zu verstehen, aber nicht, die Wahl im Nachhinein wieder aufzurollen. Sie fiel, bevor du aus der Narkose aufgewacht bist, und die Gründe dafür gehören in das Gespräch, das du vorher mit deinem Chirurgen geführt hast. Was jetzt noch vor dir liegt, sieht fast gleich aus, egal wie diese Entscheidung ausgefallen ist: die Streckung, der Quadrizeps, die Schwellung, die Kriterien.