Kreuzbandplastik mit Quadrizepssehne: die Genesung

Für eine Plastik des vorderen Kreuzbands (VKB) braucht es ein Transplantat, und das muss irgendwo entnommen werden. Bei einem wachsenden Teil der Operationen stammt es inzwischen von oberhalb der Kniescheibe, nicht mehr von unterhalb oder von der Rückseite des Oberschenkels. Im Gelenk entsteht mit einem Quadrizepssehnen-Transplantat dasselbe neue Kreuzband wie mit jedem anderen. Der Unterschied liegt woanders: Das Stück Sehne stammt aus genau der Muskelgruppe, die nach dieser Operation ohnehin die Schwachstelle ist.

Was dein Knie wann darf, entscheiden dein Chirurg und deine Physiotherapie, und ihre Anweisungen gehen vor. Dieser Artikel beschreibt ein allgemeines Muster, keinen Plan für ein bestimmtes Knie.

Woher das Transplantat stammt

Die Quadrizepssehne ist die breite Sehne, die die Oberschenkelmuskeln mit dem oberen Rand der Kniescheibe verbindet. Für ein Quadrizepssehnen-Transplantat, meist kurz QT genannt (vom englischen quadriceps tendon), wird über einen kurzen Schnitt oberhalb der Kniescheibe ein Streifen dieser Sehne entnommen. Das geschieht entweder nur als Weichteilgewebe oder mit einem kleinen Knochenblock vom oberen Rand der Kniescheibe (Patella) an einem Ende.

Zum Vergleich: Ein Hamstringsehnen-Transplantat (Semitendinosus-/Gracilissehne) wird über einen Schnitt an der Innenseite des Schienbeins gewonnen, ein Knochen-Patellarsehne-Knochen-Transplantat aus der Sehne unterhalb der Kniescheibe. Worin sich diese beiden voneinander unterscheiden, ist ein eigenes Thema.

Im Gelenk sieht die Operation fast gleich aus, egal welches Transplantat verwendet wird. Auch die Reha folgt den Phasen und den Kriterien für den Übergang zur nächsten Phase, mit denen Kreuzband-Programme seit Jahren arbeiten, so wie sie das Fachbuch Noyes’ Knee Disorders beschreibt. Anders ist nur, welcher Struktur ein Stück entnommen wurde. Bei diesem Transplantat ist es der Streckapparat, also die Muskeln und die Sehne, die dein Knie strecken.

Was die Vergleiche ergeben

Dieses Transplantat ist inzwischen oft genug mit den beiden anderen verglichen worden, um ein verlässliches Bild zu bekommen. Mouarbes und Kollegen haben 27 Studien mit zusammen 2856 Patienten ausgewertet. Darin verglichen sie 581 Kreuzbandplastiken mit der Quadrizepssehne und 514 mit der Patellarsehne. Keinen signifikanten Unterschied fanden sie bei der mit einem Messgerät bestimmten Laxität, beim Lachman-Test, beim Pivot-Shift-Grad, bei den Lysholm- und IKDC-Scores und beim Versagen des Transplantats. Unterschiedlich waren dagegen die Schmerzen an der Entnahmestelle: Nach einem Quadrizepssehnen-Transplantat traten sie deutlich seltener auf. Das relative Risiko lag bei 0,25, mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,18 bis 0,36.

Dai und Kollegen kamen später in einer Metaanalyse in derselben Fachzeitschrift zum selben Ergebnis. Im Vergleich sowohl mit Patellarsehnen- als auch mit Hamstringsehnen-Transplantaten hielt das Transplantat ähnlich gut, und Funktion und Stabilität waren vergleichbar. Beschwerden an der Entnahmestelle waren signifikant seltener als bei beiden anderen. Für den Alltag heißt das vor allem: Die Schmerzen vorn am Knie und die Probleme beim Knien, die nach einer Entnahme aus der Patellarsehne auftreten können, sind weniger wahrscheinlich. Das ist der deutlichste Vorteil dieses Transplantats.

Der Haken liegt im Quadrizeps

Der Nachteil zeigt sich in dem Muskel, zu dem die Sehne gehört. Johnston und Kollegen haben die Kraftmessungen aus 952 Kreuzbandplastiken mit der Quadrizepssehne zusammengefasst. Die Streckkraft des Knies wurde dabei als Symmetrieindex angegeben, also im Vergleich zum anderen Bein. Sie hatte 24 Monate nach der Operation die 90% noch immer nicht erreicht. Die Beugekraft lag schon deutlich früher über 90%, irgendwann zwischen dem 9. und dem 15. Monat. Nach 5 bis 8 Monaten sah die Streckkraft nach einem Quadrizepssehnen-Transplantat ähnlich aus wie nach einem Patellarsehnen-Transplantat, aber schwächer als nach einem Hamstringsehnen-Transplantat.

Holmgren und Kollegen fanden dieselbe Reihenfolge bei Patienten, deren Kraft etwa sieben Monate nach der Operation gemessen wurde. Die Gruppe mit Quadrizepssehne hatte einen schwächeren Quadrizeps als die Gruppe mit Patellarsehne und auch als die mit Hamstringsehnen.

Dabei sollte man zwei Dinge auseinanderhalten. Ein schwacher Quadrizeps ist kein Problem speziell dieses Transplantats. Er gehört zu dieser Operation, ganz gleich, welches Transplantat verwendet wird, und den Muskel wieder in Gang zu bringen ist für alle die wichtigste Aufgabe der ersten Wochen. Die Messungen sprechen dafür, dass dieses Transplantat ein Defizit vergrößert, das ohnehin da gewesen wäre.

Warum auf die Streckung geachtet wird

Weil die Sehne aus dem Streckapparat entnommen wurde, gehört die Streckung (Extension) meist zu den ersten Dingen, die in der Physiotherapie geprüft werden. Unter demselben Wort, Streckdefizit, verbergen sich allerdings zwei verschiedene Probleme. Das eine ist ein passives, also echtes Streckdefizit: Das Knie wird nicht ganz gerade, auch wenn jemand anderes es bewegt. Das andere ist ein aktives Streckdefizit. Bewegt jemand anderes das Knie, wird es gerade, aber der Quadrizeps kann es dort nicht halten. Hebst du das Bein selbst an, sackt das Knie aus der Streckung ab. Das ist ein Problem von Kraft und Ansteuerung, nicht von Steifheit.

Auch in den Behandlungsergebnissen taucht das auf. Kekki und Kollegen haben 5653 erstmalige Kreuzbandplastiken ausgewertet. Nach einem Quadrizepssehnen-Transplantat musste signifikant häufiger erneut operiert werden als nach einem Hamstringsehnen-Transplantat, ohne dass das Transplantat ersetzt wurde. Meist ging es dabei um ein Streckdefizit oder um Schmerzen. Außerdem verbesserten sich die Ergebnisse, die die Patienten selbst angaben, nach zwei Jahren weniger stark als mit Hamstringsehnen.

Am Ziel ändert das nichts. Das Knie früh ganz gerade zu bekommen ist der Teil der Kreuzband-Reha, in dem sich alle Nachbehandlungsschemata einig sind. Die Konsensus-Leitlinie von van Melick und Kollegen nennt für alle dieselben Voraussetzungen, bevor mehr Belastung dazukommt: ein korrektes Bewegungsmuster, keine Schmerzen, kein Gelenkerguss (Flüssigkeit im Gelenk) und keine Zunahme der Beschwerden danach. Ein Streckdefizit, das bestehen bleibt, behandeln die Schemata als etwas, das man zügig angeht, statt es auszusitzen. Deshalb gehört es früh ins Gespräch mit deiner Physiotherapie. Ausführlicher geht es darum im Artikel, warum sich das Knie nicht strecken lässt.

Wie oft das Transplantat versagt

Hier ist die Studienlage wirklich uneinheitlich, und gerade aus dem Widerspruch lässt sich etwas lernen. Lind und Kollegen haben das dänische Kreuzbandregister (Danish Knee Ligament Registry) ausgewertet. Es umfasste Kreuzbandplastiken aus den Jahren 2005 bis 2017: 531 mit der Quadrizepssehne, 14.213 mit Hamstringsehnen und 1835 mit der Patellarsehne. Die Revisionsrate nach zwei Jahren lag beim Quadrizepssehnen-Transplantat bei 4,7%, bei den Hamstringsehnen bei 2,3% und bei der Patellarsehne bei 1,5%.

Danach hat dieselbe Gruppe untersucht, woher diese Revisionen kamen. In Kliniken, die die Operation selten durchführten, lag die Revisionsrate beim Quadrizepssehnen-Transplantat bei 6,4%, in Kliniken, die sie häufig durchführten, bei 2,9%. Statistisch bereinigt ergibt das für die Kliniken mit wenigen Eingriffen eine Hazard Ratio von 2,3. Fasst man randomisierte Studien zusammen, in denen die Technik in der Regel in geübten Händen liegt, findet sich dieser Unterschied nicht. Ein Register, das eine Technik erfasst, während sie sich noch verbreitet, misst eben nicht nur das Transplantat, sondern auch Chirurgen, die die Technik gerade erst lernen. Das erklärt den Befund, ohne ihn abzutun. Ausgewogen zusammengefasst: Die berichteten Versagensraten dieses Transplantats hängen davon ab, wie häufig der Eingriff durchgeführt wird.

Wie viel sich an der Reha ändert

Weniger, als die Kraftwerte vermuten lassen, vor allem weil es dazu nur wenige Empfehlungen gibt. Briem und Kollegen haben die zwischen 2014 und 2024 veröffentlichten Reha-Leitlinien gesichtet und 17 davon in ihre Auswertung aufgenommen. Die meisten Empfehlungen darin, die sich auf ein bestimmtes Transplantat bezogen, betrafen das Transplantat selbst oder die Entnahmestelle an der Patellarsehne. Wenige gingen auf die Entnahmestelle an der Quadrizepssehne ein, und nur eine einzige Leitlinie behandelte alle drei körpereigenen Transplantate. Solie, Monson und Larson haben in einem klinischen Fachkommentar für die Physiotherapie zusammengestellt, was bei diesem Transplantat speziell zu beachten ist. Das ist die ausführlichste Darstellung, die es gibt, aber ein Kommentar ist keine Leitlinie.

Manches hat mit dem Transplantat überhaupt nichts zu tun. Der britische Gesundheitsdienst NHS nennt in seinen Hinweisen zur Genesung nach dieser Operation die Warnzeichen:

• eine Wade, die heiß, gerötet, geschwollen oder schmerzhaft ist;
• Fieber mit sich ausbreitender Rötung oder austretender Flüssigkeit am OP-Schnitt;
• neue Schwäche oder neues Taubheitsgefühl im Fuß;
• ein Knie, das blockiert und sich nicht mehr bewegen lässt.

Tritt eines dieser Zeichen auf, melde dich noch am selben Tag bei deinem OP-Team, deiner Hausarztpraxis oder einem ärztlichen Notdienst.

Wo die App ins Spiel kommt

Level 1 und 2 in ACL Recovery Tracker decken ungefähr die ersten sechs Wochen ab, und die Streckung ist dort fest eingeplant. In Level 1, „Frühe Genesung“, gehört die volle Knieextension zu den Zielen. Level 2, „Aufbauendes Krafttraining“, gilt erst als abgeschlossen, wenn das Knie ganz gestreckt ist, 125 Grad Knieflexion erreicht und keine Schwellung mehr da ist.

Gerade nach diesem Transplantat lohnt es sich, die Streckung genau zu verfolgen. In unserer kostenlosen App für die Kreuzband-Reha, die es für iPhone und Android gibt, ist dafür das Mobilitätsprotokoll unter „Mobilität messen“ da. Es speichert Streckung und Beugung in Grad, von Hand eingetragen („Manuell °“) oder mit dem Gyroskop des Handys gemessen („Gyro °“). Der „Referenzwert gesundes Bein“ liefert dir die Werte deines anderen Knies als Vergleich, statt einer Zahl aus einem Nachbehandlungsschema.

Welches Transplantat du bekommen hast, wurde entschieden, bevor du aus der Narkose aufgewacht bist, aus Gründen, die mit deinem Sport, deinem anderen Knie und der Vorgehensweise deines Chirurgen zu tun haben. Es hinterlässt eine kleinere empfindliche Stelle als ein Patellarsehnen-Transplantat und einen Quadrizeps, der länger braucht, bis er wieder da ist. Das Zweite dauert, ist aber nicht kompliziert. Und es lässt sich messen, was mehr hilft, als man meinen möchte.