Відновлення після пластики ПХЗ сухожилком квадрицепса

Трансплантат для пластики передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) треба звідкись узяти. І дедалі частіше його беруть над надколінком, а не під ним і не із задньої поверхні стегна. Трансплантат із сухожилка квадрицепса стає в суглобі такою самою новою зв’язкою, як і будь-який інший. Різниця в тому, звідки взято цей шматочок тканини: з тієї групи м’язів, яка після такої операції і так слабка ланка.

Що вашому коліну можна робити і коли — вирішують ваш хірург і фізичний терапевт, і їхні вказівки на першому місці. Ця стаття — загальна інформація про типову картину, а не план для конкретного коліна.

Звідки беруть трансплантат

Сухожилок квадрицепса — це широкий сухожилок, яким м’язи стегна кріпляться до верхнього краю надколінка. Для трансплантата (скорочено його зазвичай позначають QT, від quadriceps tendon) з цього сухожилка беруть смужку через короткий розріз над надколінком. Це може бути лише м’яка тканина, а може бути смужка з невеликим кістковим блоком з верхнього краю надколінка на одному кінці.

Трансплантат із сухожилків задньої поверхні стегна беруть через розріз на внутрішній поверхні гомілки, а трансплантат «кістка — зв’язка надколінка — кістка» — зі зв’язки під надколінком. Чим ці два трансплантати відрізняються між собою, — окрема тема.

Усередині суглоба операція виглядає майже однаково, хоч який трансплантат обрано. Реабілітація проходить ті самі етапи з тими самими критеріями переходу між ними, якими програми після операції на ПХЗ користуються вже багато років. Цю структуру викладено в книзі Noyes’ Knee Disorders. Змінюється інше: з якої структури взяли шматочок. У цьому випадку це розгинальний апарат коліна, тобто м’язи й сухожилок, які випрямляють ваше коліно.

Що показали порівняння

Цей трансплантат порівнювали з двома іншими досить часто, щоб мати об’єктивне уявлення. Mouarbes і колеги об’єднали 27 досліджень, у яких загалом брали участь 2856 пацієнтів. Коли вони порівняли 581 пластику сухожилком квадрицепса з 514 пластиками зв’язкою надколінка, статистично значущої різниці не знайшлося ні в розхитаності коліна, виміряній приладом, ні в тесті Лахмана, ні в ступені за тестом pivot shift, ні за шкалами Lysholm та IKDC, ні в частоті неспроможності трансплантата. А от біль у донорській ділянці, тобто там, звідки взяли трансплантат, відрізнявся: після трансплантата із сухожилка квадрицепса він траплявся значно рідше. Відносний ризик становив 0,25, 95% довірчий інтервал — від 0,18 до 0,36.

Dai і колеги дійшли того самого висновку в пізнішому метааналізі, опублікованому в тому ж журналі. Порівняно і з трансплантатом зі зв’язки надколінка, і з трансплантатом із сухожилків задньої поверхні стегна виживаність трансплантата, функція і стабільність коліна були порівнянними, а проблем у донорській ділянці — статистично значуще менше, ніж після кожного з них. На практиці це здебільшого означає, що біль у передній частині коліна і труднощі зі стоянням на колінах, які можуть з’явитися після забору зв’язки надколінка, менш імовірні. Це найочевидніша перевага цього трансплантата.

Слабке місце — квадрицепс

Ціна цього трансплантата — у м’язі, якому належить сухожилок. Johnston і колеги об’єднали результати вимірювань сили коліна після 952 операцій із трансплантатом із сухожилка квадрицепса. Силу розгиначів коліна виражали індексом симетрії кінцівок, тобто порівнювали з другою ногою, і через 24 місяці після операції вона ще не досягала 90%. Сила згиначів коліна перейшла позначку 90% значно раніше, десь між 9-м і 15-м місяцями. Через 5–8 місяців сила розгиначів після трансплантата із сухожилка квадрицепса була приблизно такою самою, як після трансплантата зі зв’язки надколінка, але меншою, ніж після трансплантата із сухожилків задньої поверхні стегна.

Holmgren і колеги побачили те саме співвідношення в пацієнтів, яких обстежили приблизно через сім місяців після операції. У групі з трансплантатом із сухожилка квадрицепса квадрицепс був слабшим, ніж і в групі зі зв’язкою надколінка, і в групі із сухожилками задньої поверхні стегна.

Тут важливо не змішувати дві речі. Слабкість квадрицепса — не проблема саме цього трансплантата: вона з’являється після такої операції, хоч який трансплантат узяли, і знову ввімкнути м’яз — головне завдання перших тижнів для всіх. Ці вимірювання свідчать радше про те, що цей трансплантат поглиблює дефіцит сили, який і так з’явився б.

Чому так пильно стежать за розгинанням

Оскільки трансплантат беруть із розгинального апарату, розгинання — зазвичай одне з перших, що перевіряє фізичний терапевт. Однаковими словами тут описують дві різні проблеми. Перша — справжній дефіцит розгинання: коліно не випрямляється повністю, навіть коли його рухає хтось інший. Друга — дефіцит активного розгинання. Коли коліно рухає хтось інший, воно випрямляється, але квадрицепс не може втримати його прямим, і щойно ви самі піднімаєте ногу, коліно провисає. Це проблема сили та активації м’яза, а не скутості.

Видно це і в даних про результати лікування. Kekki і колеги проаналізували 5653 первинні пластики ПХЗ. Порівняно з трансплантатом із сухожилків задньої поверхні стегна, після трансплантата із сухожилка квадрицепса статистично значуще частіше робили повторні операції, які не були ревізійною пластикою, — найчастіше через дефіцит розгинання або біль. Крім того, через два роки оцінки, які дають самі пацієнти, поліпшилися в цій групі менше, ніж після трансплантата із сухожилків задньої поверхні стегна.

Мети це не змінює. Рано домогтися повного розгинання коліна — це те в реабілітації після операції на ПХЗ, у чому сходяться всі протоколи. Консенсусна настанова van Melick і колег формулює однакову для всіх умову, коли можна додавати навантаження: правильна техніка руху, немає болю, немає випоту (рідини в суглобі) і симптоми після навантаження не посилюються. Протоколи вважають, що стійким дефіцитом розгинання треба займатися одразу, а не чекати, поки минеться. Тому про нього варто заговорити зі своїм фізичним терапевтом, не відкладаючи. Детальніше про це — у статті чому коліно не розгинається.

Що кажуть реєстри про невдачі

Тут дані справді суперечливі, і з цієї розбіжності можна чимало зрозуміти. Данський реєстр операцій на зв’язках коліна, дані якого опублікували Lind і колеги, охопив пластики, зроблені з 2005 по 2017 рік: 531 із сухожилком квадрицепса, 14 213 із сухожилками задньої поверхні стегна і 1835 зі зв’язкою надколінка. Частка повторних (ревізійних) операцій протягом двох років становила 4,7% для трансплантата із сухожилка квадрицепса, тоді як для сухожилків задньої поверхні стегна — 2,3%, а для зв’язки надколінка — 1,5%.

Потім та сама група з’ясувала, звідки ці ревізії взялися. У клініках, де таку операцію робили рідко, частота ревізій після трансплантата із сухожилка квадрицепса становила 6,4%, а в клініках, де її робили часто, — 2,9%. Скориговане відношення ризиків для клінік, де таких операцій мало, — 2,3.

Об’єднані дані рандомізованих досліджень, де методику зазвичай застосовують хірурги з досвідом, такої різниці не показали. Реєстр, який застає методику, поки вона ще поширюється, вимірює не лише сам трансплантат, а й те, як хірурги її освоюють. Це пояснення, а не спроба відкинути висновок реєстру. Справедливо буде підсумувати так: частота невдач, про яку повідомляють для цього трансплантата, залежить від того, як часто цю операцію роблять.

Наскільки змінюється реабілітація

Менше, ніж можна подумати, судячи з цифр про силу, і здебільшого тому, що рекомендацій на цю тему мало. Briem і колеги переглянули настанови з реабілітації, опубліковані з 2014 по 2024 рік, і залишили 17. Більшість порад для конкретного трансплантата в них стосувалися самого трансплантата або місця забору зі зв’язки надколінка. Місце забору із сухожилка квадрицепса розглядали небагато настанов, і лише одна охоплювала всі три аутотрансплантати.

Solie, Monson і Larson виклали особливості роботи саме з цим трансплантатом у клінічному коментарі для фізичних терапевтів. Це найповніший опис, який зараз є, але коментар — це не настанова.

Дещо взагалі не залежить від трансплантата. Рекомендації Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (NHS) щодо відновлення після цієї операції перелічують тривожні ознаки:

• литка гаряча, почервоніла, набрякла або болить;
• гарячка разом із почервонінням, яке поширюється, або виділеннями в ділянці розрізу;
• нова слабкість або оніміння в стопі;
• коліно заблокувалося, і ним неможливо поворухнути.

Будь-яка з них — привід того ж дня зв’язатися зі своєю хірургічною командою, сімейним лікарем або службою невідкладної медичної допомоги.

Як стежити за розгинанням

У ACL Recovery Tracker рівні 1 і 2 охоплюють приблизно перші шість тижнів, і розгинання в них закладено прямо. Серед цілей рівня 1 «Раннє відновлення» — відновити повне розгинання коліна. А щоб завершити рівень 2 «Поступове зміцнення», потрібні повне розгинання, 125 градусів згинання і відсутність набряку.

Після цього трансплантата саме розгинання — той показник, за яким варто уважно стежити. Тому з усього, що вміє наш безкоштовний застосунок для реабілітації після операції на ПХЗ для iPhone та Android, тут найбільше стануть у пригоді записи рухливості. На екрані «Виміряти рухливість» розгинання і згинання зберігаються в градусах: їх вводять вручну або вимірюють гіроскопом телефона. А «Базовий показник здорової ноги» дає змогу порівнювати з показниками вашого другого коліна, а не з цифрою з протоколу.

Трансплантат обрали ще до того, як ви прокинулися, і причини стосувалися вашого спорту, вашого другого коліна і того, як працює ваш хірург. Після нього лишається менша болюча ділянка, ніж після трансплантата зі зв’язки надколінка, і квадрицепс, якому потрібно більше часу, щоб відновитися. Друге — справа довга, але не складна. І її можна виміряти, а це допомагає більше, ніж здається.