Чому коліно не розгинається після операції на ПХЗ?

Коротко: у перші тижні коліно тримають зігнутим набряк, м’язи задньої поверхні стегна, які напружуються, щоб його захистити, квадрицепс, що ще не вмикається, і подушка, яку всі підкладають під коліно. Майже все це минає завдяки опорі під п’ятою, ізометричному напруженню квадрицепса і часу. В одній серії з 443 колін нормальну амплітуду рухів відновили 98%, а ті нечисленні коліна, яким це не вдалося, успішно пролікували. Повідомити варто про інше: коли коліно впирається у твердий упор, а не просто туго йде, або коли розгинання не поліпшується, а погіршується. Серед того, що тоді перевіряють, — рубцева тканина перед трансплантатом, так зване ураження «циклоп».

Коліно, яке не лягає рівно, — одне з перших, на що люди звертають увагу після пластики передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ). І саме за цим фізичні терапевти стежать найпильніше. Ви лягаєте, підкладаєте під п’яту згорнутий рушник, а між підколінням і ліжком лишається проміжок, якого під другою ногою немає. Розберімося, звідки він береться, чому протоколи реабілітації вважають його першочерговою справою, а не тим, що можна надолужити згодом, і що з ним зазвичай роблять.

Вказівки вашого хірурга і фізичного терапевта — на першому місці. Це стосується і того, наскільки активно розробляти розгинання, і того, які вправи підходять для вашого трансплантата та для інших втручань, якщо їх зробили під час тієї самої операції. Ця стаття їх не замінює.

Яке коліно вважають прямим

Розгинання — це рух, яким коліно випрямляється. Його вимірюють у градусах відхилення від прямої лінії. Нуль градусів означає, що коліно лежить рівно. Коліну, якому бракує десяти градусів розгинання, до прямого лишається саме десять градусів, і до ліжка воно не притискається.

Проте мета — не нуль. Чимало колін заходять за пряму лінію на кілька градусів, у перерозгинання, і це нормальна анатомія, а не розхитаність. Важить порівняння з вашою другою ногою. Shelbourne і Gray спостерігали за пацієнтами щонайменше десять років після пластики ПХЗ. Нормальною амплітудою рухів коліна вони вважали розгинання, що відрізняється від неоперованого коліна не більше ніж на два градуси (перерозгинання теж враховували), і згинання, що відрізняється не більше ніж на п’ять градусів. Критерій суворий, і не випадково: друга, нетравмована нога — єдине надійне мірило, яке у вас є.

З тієї ж причини розгинанню приділяють більше уваги, ніж згинанню, хоча першим люди помічають саме брак згинання. Коли коліно не згинається достатньо, незручно на сходах і важко сідати в машину, але в міру того, як спадає набряк, згинання здебільшого поліпшується. Коли ж коліно не випрямляється, змінюється те, як ви стоїте і ходите, і в дослідженнях саме цю втрату вважають серйознішою.

Чому в перші тижні коліно не хоче випрямлятися

Тут одночасно діє кілька цілком звичайних чинників, і всі тягнуть в один бік.

• Набряк. Рідина в суглобі підвищує тиск усередині нього, а суглобу під тиском найзручніше, коли він трохи зігнутий. У це положення коліно й сповзає щоразу, коли ви про нього забуваєте.
• Біль і захисне напруження. М’язи задньої поверхні стегна (хамстринги) напружуються, захищаючи коліно, і тримають його за кілька градусів від прямого.
• Квадрицепс не вмикається. Випрямлення — не лише пасивна справа, коли суглоб просто дозволяє рух. Коли ви стоїте і наприкінці кожного кроку, коліно активно тримає прямим м’яз передньої поверхні стегна, а після операції він часто вмикається повільно.
• Положення і звички. Подушка під коліном у перші два тижні — найзручніше, що можна вигадати, але вона годинами тримає суглоб зігнутим. Сидіння із зігнутим коліном і хода короткими кроками на напівзігнутій нозі роблять те саме, тільки меншими дозами і цілий день.

Жоден із цих чинників не є ускладненням. Це звичайний стан коліна в перші тижні після того, як у кістці просвердлили канали й провели крізь них трансплантат. Тому більшість протоколів окремо пояснюють, як класти ногу на відпочинку, а не покладаються на те, як зручніше.

Чому з розгинанням не зволікають

Консенсусна настанова з реабілітації, яку підготували van Melick і колеги, називає повернення повного розгинання однією з цілей найпершого етапу після операції. Поряд із ним там названо контроль набряку й болю, відновлення контролю над квадрицепсом і нормалізацію ходи. У книзі Noyes’ Knee Disorders викладено логіку, якої дотримується більшість протоколів: розгинання бережуть із перших днів, а не відновлюють потім. Коліно, якому дали застигнути трохи зігнутим, згодом випрямити значно важче, ніж зігнути тугорухоме коліно.

Аргумент щодо віддалених наслідків дає вже згадане спостереження Shelbourne і Gray. Їхній висновок винесено навіть у назву статті: втрата нормальної амплітуди рухів коліна посилює дію інших чинників, про які вже відомо, що вони сприяють розвитку артрозу після цієї операції, наприклад пошкоджень меніска і хряща. Щоправда, це була серія реконструкцій із трансплантатом зі зв’язки надколінка в одному центрі. Вона описує пацієнтів одного хірурга, а не всі коліна, і не може довести, що артроз спричиняє сама лише втрата рухів. Зате вона пояснює, чому кілька градусів, які на третьому тижні здаються дрібницею, так серйозно сприймають люди, що десять років спостерігали за колінами.

Що зазвичай роблять

На початку все досить буденно і зводиться здебільшого до положення ноги та повторень. Ногу підпирають під п’ятою, а не під коліном, щоб суглоб вільно провисав і лишався прямим. Тримають під контролем набряк. І домагаються, щоб квадрицепс скорочувався й наприкінці кожного кроку активно тримав коліно випрямленим. Ті чи інші вправи на розгинання в перші тижні є майже в кожному протоколі, а які саме вправи, як довго утримувати положення і наскільки сильно тиснути, визначає ваш фізичний терапевт.

Більшості людей цього досить. Noyes і колеги провели проспективне дослідження 443 колін, де програма реабілітації будувалася на рухах одразу після операції і ранньому втручанні. На контрольному обстеженні у 98% колін була нормальна амплітуда рухів, а сім колін мали легкий дефіцит розгинання — п’ять градусів. Двадцяти трьом колінам, тобто приблизно 5%, знадобилося більше, ніж давала стандартна програма: гіпсові пов’язки на розгинання, обережна мобілізація (редресація) під наркозом, артроскопічна санація або період лікування в стаціонарі під епідуральною анестезією. Усі двадцять три відновили повну амплітуду рухів, і в жодному коліні з цієї серії не залишилося стійкого артрофіброзу.

На цей результат варто подивитися з двох боків. Ранні рухи допомагають переважній більшості. І водночас потреба в додатковій допомозі — не рідкість і не ознака того, що відновлення пішло не так. Саме тому фізичні терапевти перевіряють розгинання на кожному прийомі: щотижневі вимірювання потрібні, щоб помітити коліно, яке не змінюється на краще, поки втрутитися ще можна простими засобами.

Коли справа не лише в скутості

Якщо розгинання так і лишається заблокованим, а в кінці руху відчувається твердий упор, а не натяг, серед можливих причин розглядають і так зване ураження «циклоп» (cyclops lesion). Це вузлик рубцевої тканини в міжвиростковій вирізці в передній частині коліна, розташований перед трансплантатом. Як він виглядає на МРТ, уперше описали Recht і колеги в пацієнтів, чиї коліна не випрямлялися повністю. А назву йому дали за те, який вигляд він має в артроскоп. Як його виявляють і що з ним роблять, розповідає стаття про ураження «циклоп» після операції на ПХЗ.

Але знайти такий вузлик на знімках ще не означає знайти пояснення. У дослідженні з журналу European Radiology 113 пацієнтам робили МРТ перед операцією, а потім через шість місяців, рік і два роки після неї. Ураження «циклоп» виявили приблизно в чверті колін, і з’являлися вони протягом перших шести місяців. Проте ні сама їхня наявність, ні розмір не були пов’язані з гіршими клінічними результатами через два роки. Перш ніж винуватити цей вузлик, мають зійтися симптоми, огляд і знімки, і це рішення за вашим хірургом.

Окремо від цього є симптоми, які взагалі не належать до очікуваної картини. Рекомендації Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (NHS) щодо відновлення після цієї операції перелічують стандартні тривожні ознаки:

• литка гаряча, почервоніла, набрякла або болить, або з’явилися задишка чи біль у грудях, яких раніше не було, — це може свідчити про тромб;
• почервоніння навколо розрізу, яке поширюється, виділення з рани або гарячка;
• нова слабкість або оніміння в стопі;
• коліно заблокувалося, і ним неможливо поворухнути.

Якщо з’явилася будь-яка з цих ознак, того ж дня зв’яжіться зі своєю хірургічною командою, сімейним лікарем або службою невідкладної медичної допомоги.

Як стежити за розгинанням між прийомами

Якщо ви користуєтеся ACL Recovery Tracker, на екрані «Виміряти рухливість» для розгинання є окреме поле — «Розгинання коліна». Його можна заповнити вручну або виміряти гіроскопом телефона, а для порівняння записати «Базовий показник здорової ноги». Коли записано обидві ноги, ви порівнюєте так само, як у дослідженнях, а не покладаєтеся на спогад, наскільки рівно коліно лежало минулого тижня. А графік «Динаміка рухливості» корисніше показати на прийомі, ніж один окремий показник. ACL Recovery Tracker — безкоштовний застосунок для реабілітації після операції на ПХЗ, доступний для iOS та Android. Ним можна користуватися разом із будь-яким планом розтяжки, який склав ваш фізичний терапевт. Щоб показнику можна було довіряти, потрібна певна техніка; її описано в статті як виміряти розгинання коліна вдома.

Проміжок під коліном на другому тижні — звичайна річ, і здебільшого такі проміжки закриваються завдяки простій ранній роботі. Варто помітити його, виміряти, а не вгадувати, і, якщо він не змінюється, сказати про це на наступному прийомі.