Як виміряти розгинання коліна вдома після операції на ПХЗ

У перші тижні після пластики передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) фізичний терапевт найчастіше питає про одне: наскільки випрямляється коліно? Довкола розгинання — тих останніх кількох градусів до прямої ноги — будується вся рання реабілітація. Водночас саме цього числа між прийомами більшість людей не знає. Розповімо, що це за вимір, як зробити його без клініки і яку зміну від одного дня до наступного можна вважати справжньою.

Показник, який ви знімаєте самі, потрібен, щоб стежити за динамікою. А що робити з коліном, яке не випрямляється, і наскільки наполегливо його розробляти, вирішують ваш фізичний терапевт і хірург: вони бачать суглоб і знають, що саме з ним зробили.

Розгинання: чому мета — не нуль градусів

Розгинання показує, наскільки коліно випрямляється. Повністю пряма нога — це нуль градусів. Якщо коліно не доходить до прямої, кажуть про дефіцит розгинання і записують його кількістю градусів, яких бракує: «бракує 5 градусів». Згинання — рух у протилежний бік і окремий показник; про нього йдеться в статті як виміряти згинання коліна телефоном.

Проте цілитися саме в нуль не варто, бо чимало колін розгинаються на кілька градусів далі прямої лінії. Це перерозгинання, і якщо коліно мало його завжди, для нього це просто норма. Тому фахівці орієнтуються на різницю між двома ногами, а не на відстань до нуля. Це добре видно з дослідження Cristiani і колег. Вони проаналізували дані 10 692 пацієнтів, яким робили першу пластику ПХЗ в одній клініці у Стокгольмі. Ще до операції дефіцит розгинання мали 6,3% із них, і серед чинників, пов’язаних із ним, був фізіологічний дефіцит розгинання в другому коліні. Отже, мірило — нетравмована нога, але й вона не завжди випрямляється до нуля.

Тож корисний домашній вимір насправді складається з двох: хоч яким способом ви міряєте, виміряйте й здорову ногу та запишіть різницю.

Навіщо взагалі це вимірювати

Бо дефіцит розгинання трапляється часто і тримається довше, ніж зазвичай думають. Scholes і колеги об’єднали 53 рандомізовані дослідження, які охопили загалом 4 991 учасника. У середньому приблизно в кожного третього пацієнта через дванадцять місяців після пластики коліну все ще бракувало щонайменше трьох градусів розгинання, а через два роки — приблизно в кожного четвертого. На ці цифри впливали і час, що минув після операції, і тип трансплантата. Тож коліно, яке трохи не доходить до прямої, — не рідкісне ускладнення, а один зі звичайних наслідків цієї операції.

До того ж дефіцит розгинання йде в парі з іншими проблемами. Georgoulis і колеги проаналізували дванадцять публікацій про 976 пацієнтів, за якими спостерігали в середньому 77,9 місяця. Зв’язок виявився помірним, але стабільним: що більше розгинання втратила група пацієнтів, то більше болю в передній частині коліна відзначали її учасники. Так було і з трансплантатом зі зв’язки надколінка, і з трансплантатом із сухожилків задньої поверхні стегна (хамстрингів). Це зв’язок між середніми показниками досліджень, а не доказ, що тугорухоме коліно спричиняє біль у конкретної людини. Проте це одна з причин, чому перші кілька градусів вважають нагальною справою, а не косметичною дрібницею. Докладніше про це — у статті чому коліно не випрямляється після операції на ПХЗ.

Настанови тут одностайні. В оновленій консенсусній настанові van Melick і колег серед цілей раннього етапу названо повну амплітуду розгинання, відсутність дефіциту активного розгинання і відсутній або мінімальний набряк. Настанова Aspetar 2023 року доходить висновку, що рання мобілізація може поліпшити на ранньому етапі амплітуду і згинання, і розгинання, не збільшуючи розхитаності коліна, хоч який трансплантат використали. Самі етапи реабілітації, де амплітуда рухів — один із критеріїв переходу від етапу до етапу, докладно описано в книзі Noyes’ Knee Disorders.

Два способи виміряти розгинання

Для першого знадобиться лише рулетка. Це метод різниці висоти п’ят: людина лежить обличчям донизу, стегна спираються на ліжко, а обидва коліна виходять за його край. Гомілки вільно звисають, і сила тяжіння сама випрямляє ноги. Потім вимірюють, наскільки одна п’ята вища за другу.

Schlegel і колеги перевірили цей метод, порівнявши його зі стандартним вимірюванням гоніометром (транспортиром на шарнірі), і отримали високу кореляцію між ними. За їхніми даними, метод п’ят легше, ніж гоніометр, виявляє незначні згинальні контрактури, менші за десять градусів. Так називають стан, коли коліно стійко лишається трохи зігнутим. Приблизно сантиметр різниці у висоті п’ят відповідає приблизно одному градусу. На точність не впливали ні різний обхват стегон, ні те, де розташований надколінок (колінна чашечка). Удома цей метод зручний тим, що сам собою порівнює дві ноги: нуля, про який можна сперечатися, тут немає, є лише різниця між п’ятами.

Другий спосіб — виміряти сам кут: гоніометром, інклінометром (кутоміром із бульбашковим рівнем) або телефоном. Pantouveris і колеги порівняли всі три прилади в пацієнтів із травмою ПХЗ. Коли вимірювання повторював той самий дослідник, надійність усіх трьох була відмінною: коефіцієнт внутрішньокласової кореляції (що ближче до 1, то краще збігаються виміри) становив від 0,92 до 0,94, найвищий — в інклінометра. Коли ж міряли двоє різних дослідників, інклінометр і застосунок на смартфоні втримали рівень 0,80 і 0,79, а в універсального гоніометра показник упав до 0,36. Ще раніше Milanese і колеги з’ясували, що і застосунок на смартфоні, і універсальний гоніометр дають дуже надійні результати під час повторних вимірювань кута в коліні — і в руках досвідчених фахівців, і в руках новачків.

Практичний висновок простий: прилад важить менше, ніж те, наскільки однаково ним користується людина. Удома це вам на руку: міряє завжди та сама людина, в тій самій кімнаті, на тому самому ліжку.

Як міряти, щоб цифрам можна було вірити

Порівнянними домашні виміри роблять найбуденніші звички.

1. Щоразу та сама поза. Поза на спині з опорою під п’ятою, коли під стегном нічого немає, і поза обличчям донизу з вільно звислими ногами дають різні числа. Оберіть одну позу й запишіть, яку саме.
2. Той самий час доби. Зранку коліна скутіші, а після вправ рухаються вільніше.
3. Розслаблено, без зусилля. Дайте нозі опуститися під власною вагою і на цьому зупиніться. Дотягувати останні градуси розтяжкою — частина плану фізичної терапії, а не вимірювання.
4. Гола шкіра, телефон уздовж великогомілкової кістки, а не на литці, якщо ви вимірюєте кут.
5. Обидві ноги, щоразу. Значення має саме різниця між ними.
6. Двічі. Якщо два виміри розходяться більш ніж на пару градусів, запишіть значення посередині між ними.

Лишається питання, що вважати прогресом. Pantouveris і колеги визначили й найменшу зміну, яку можна відрізнити від похибки вимірювання: приблизно 2,0–3,5 градуса, коли вимір повторює та сама людина, і 2,6–5,4 градуса під час повторного тестування. Отже, за цими даними, на два градуси краще, ніж учора, — це ще в межах похибки. А показники, які три тижні поспіль наближаються до другої ноги, — вже ні.

Одну відмінність легко пропустити. Коли п’ята лежить на опорі, вимір показує, наскільки рівно коліно можна випрямити. А чи втримаєте ви його прямим самостійно, напруживши квадрицепс, — окреме питання. Це дефіцит активного розгинання, який консенсусна настанова називає окремою ціллю раннього етапу. Його оцінюють у клініці, а не за числом, яке можна зняти самотужки.

І наостанок: кілька впертих градусів — зовсім не те саме, що коліно, яке раптом узагалі не може випрямитися або застрягає й блокується. Якщо таке трапилося, а також якщо литка гаряча, червона, набрякла чи болить, якщо з’явилися гарячка, почервоніння розрізу чи виділення з нього, нова слабкість чи оніміння в стопі, зателефонуйте того ж дня своїй хірургічній команді, сімейному лікарю або в службу невідкладної медичної допомоги.

Розгинання в застосунку

Розгинання — один із двох показників рухливості, на яких побудовано наш безкоштовний застосунок для реабілітації після операції на ПХЗ для iPhone та Android, і на кількох ранніх рівнях воно входить до критеріїв переходу на наступний рівень. В ACL Recovery Tracker можна ввести число вручну — з рулетки, гоніометра чи записів фізичного терапевта — або виміряти кут датчиком самого телефона. Можна задати базовий показник здорової ноги і на графіку «Динаміка рухливості» бачити, як показники двох ніг зближуються, замість того щоб пригадувати, яке число було два тижні тому. Коліно, яке не доходить до прямої, вводять додатним числом градусів: від’ємні значення застосунок залишає для перерозгинання, коли коліно йде далі прямої лінії. Тож дефіцит, який у ваших нотатках позначено як «−5», вводять як 5.

Один домашній вимір мало що скаже, і це нормально: від нього цього й не чекають. Вимірювання дає вам лінію на графіку і щось конкретне, про що розповісти на наступному прийомі. А якщо лінія кілька тижнів стоїть на місці, це привід заговорити про це раніше.