Ураження «циклоп» після операції на ПХЗ

У більшості колін у перші тижні після пластики передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) розгинання повертається поступово й без зупинок. Але деякі коліна зупиняються, так і не розігнувшись до кінця, і далі не просуваються. У невеликої частини з них причина механічна: у передній частині суглоба сидить грудочка рубцевої тканини і заважає пройти останні кілька градусів. Це і є так зване ураження «циклоп» (cyclops lesion). Нижче — що це таке, як часто воно справді завдає клопоту і що з ним зазвичай роблять.

Чи йде розгинання саме вашого коліна так, як має, і що робити, якщо ні, — питання до вашого хірурга і фізичного терапевта. Їхня оцінка завжди на першому місці: жодна стаття не замінить фахівця, який оглянув коліно власними руками.

Що це таке і звідки назва

Назва з’явилася 1990 року, коли Jackson і Schaefer описали тринадцять пацієнтів після пластики ПХЗ аутотрансплантатом зі зв’язки надколінка. Коліно в цих людей перестало повністю розгинатися, а коли воно наближалося до повного розгинання, в ньому виникало глухе клацання, яке було і чути, і відчутно рукою. Під час артроскопії в кожного з них знайшли вузлик тканини трохи попереду й збоку від великогомілкового каналу, тобто отвору, який просвердлюють у кістці гомілки для трансплантата. В артроскоп ця грудочка із судинками на поверхні нагадувала одне-єдине око, і назва прижилася.

Медичною мовою це локальний передній артрофіброз. Артрофіброзом називають рубцеву тканину, що утворюється всередині суглоба. Генералізований артрофіброз охоплює весь суглоб і обмежує рухи коліна в усіх напрямках. Ураження «циклоп» — обмежений варіант: один окремий вузлик у міжвиростковій вирізці, заглибині на кінці стегнової кістки, перед трансплантатом.

Aloisi і колеги видалили й дослідили тканину тринадцяти таких уражень, знайдених у серії зі 126 колін. Вони описали щільні фіброеластичні вузлики, тобто рубцеву тканину, зібрану в грудочку. Цікаво, що шукали їх під час первинної пластики. Отже, така тканина може бути в коліні вже тоді, коли ПХЗ розірвана, але ще не відновлена.

Важливо й те, чим цей вузлик не є. Це не означає, що трансплантат не впорався, і це не новий розрив. Механічно він працює як упор для дверей: коліно впирається в нього раніше, ніж до своєї межі доходить зв’язка.

Як часто він справді дає про себе знати

Тут є дві різні цифри, і коли їх плутають, з’являється зайва тривога. Одна рахує самі ураження, друга — проблеми.

Почнімо з уражень. Facchetti і колеги обстежили на МРТ 113 пацієнтів із повним розривом ПХЗ: до операції і ще раз після неї. Ураження «циклоп» знайшли у 25% через шість місяців, у 27% через рік і у 33% через два роки. Пізніші цифри отримано вже на 75 і 33 пацієнтах, бо з часом під спостереженням лишалося дедалі менше людей. Автори дійшли висновку, що такі ураження — часта знахідка і що протягом двох років вони не впливали на бали за стандартним опитувальником для коліна. Тож на знімках ця тканина трапляється часто і здебільшого ніяк себе не виявляє.

З проблемами цифри набагато менші. Noailles і колеги в систематичному огляді об’єднали дані десяти досліджень: частота ураження «циклоп» із симптомами коливалася в них від 1,9 до 10,9%. Такий розкид пояснюється тим, що дослідження по-різному визначають такі випадки і по-різному їх шукають. Delaloye і колеги в одній великій серії переглянули 3633 первинні пластики з бази даних SANTI. Повторну операцію через синдром циклопа перенесли 65 пацієнтів, або 1,8%. А в когорті MERIscience Tarchichi і колеги описали 197 пацієнтів, яких прооперували з цього приводу, — це 4,3% усіх первинних пластик за той самий період.

Отже, рубцева тканина в цьому місці — часта випадкова знахідка, а заблоковане коліно, яке потребує лікування, буває в невеликої меншості: у більшості серій ідеться про лічені відсотки. Якщо в описі знімків згадано ураження «циклоп», це саме по собі ще не діагноз. Діагнозом його робить коліно.

Як це відчувається

Людей, які шукають про це інформацію, зазвичай турбує те чи інше поєднання таких ознак:

• останні кілька градусів розгинання ніяк не даються, навіть коли ногу розгинає хтось інший;
• клацання або глухий стук, коли коліно наближається до повного розгинання (саме цю ознаку виділили Jackson і Schaefer);
• ниючий біль у передній частині коліна, який часто посилюється, коли ви стоїте на випрямленій нозі;
• набряк, який не спадає, хоча решта відновлення йде своїм графіком.

Жодна з цих ознак не вказує саме на це ураження. Розгинання можуть обмежувати набряк, біль, спазм м’язів задньої поверхні стегна (хамстрингів), положення трансплантата або рубцева тканина, і розрізнити ці причини — справа фахівця. Але одну відмінність знати варто, бо від неї залежить, про що взагалі йдеться. Буває, що коліно повністю випрямляється, коли ногу розгинає хтось інший, але провисає, коли ви самі тримаєте її піднятою. Це так зване відставання активного розгинання, і це проблема м’язів, а не механічна перешкода. Ураження «циклоп» блокує суглоб в обох випадках. Ширше про те, чому коліно не розгинається і що може за цим стояти, — у статті чому коліно не розгинається після операції.

Чому за розгинанням так пильно стежать

Повернути повне розгинання якомога раніше — єдине, у чому сходяться всі протоколи реабілітації після операції на ПХЗ. Чому, пояснюють книга Noyes’ Knee Disorders і консенсусна настанова van Melick і колег, де відновлення амплітуди рухів стоїть у списку завдань раніше за навантаження. І синдром циклопа — частина цього пояснення.

Delaloye і колеги, проаналізувавши ті самі 3633 пластики, з’ясували, що дефіцит розгинання коліна в ранній післяопераційний період підвищує ризик синдрому циклопа. Цей висновок винесено навіть у назву їхньої статті. Причину й наслідок тут справді важко розплутати. У коліні, яке не випрямляється, може формуватися вузлик. А коліно, яке не випрямляють, може давати вузлику простір, щоб сформуватися. Хай там як, практичний висновок той самий, і саме тому фізичні терапевти раз у раз вимірюють розгинання, а не чекають, що буде далі. Meissburger і колеги побачили ту саму закономірність і після лікування: серед пацієнтів, прооперованих із приводу ураження «циклоп», у тих, кому через шість тижнів ще бракувало розгинання, ураження частіше з’являлося знову.

Окрема історія — коліно, яке заблокувалося і зовсім не рухається. Національна служба охорони здоров’я Великої Британії (NHS) зараховує його до тривожних ознак після цієї операції, поряд із такими:

• литка гаряча, почервоніла, набрякла або болить;
• гарячка, а навколо розрізу поширюється почервоніння або з нього є виділення;
• нова слабкість або оніміння в стопі.

Будь-яка з цих ознак означає, що того ж дня треба зв’язатися зі своєю хірургічною командою, сімейним лікарем або службою невідкладної медичної допомоги.

Що з цим зазвичай роблять

Спершу — звичайні речі: більше уваги до розгинання під час реабілітації і час. Багато дефіцитів розгинання минають без операції. Тому обстежують коліно тоді, коли дефіцит не зникає, а не після двох тижнів скутості.

Коли вузлик підтверджено і блок не минає, лікування — артроскопічна санація, або артроліз: тканину видаляють через невеликі проколи. Jackson і Schaefer повідомили, що після санації розгинання покращилося в усіх описаних ними випадках. Tarchichi і колеги, які проаналізували 197 таких операцій, з’ясували, що 92% пацієнтів погодилися б на неї знову. Середній бал за опитувальником IKDC, стандартною шкалою функції коліна з максимумом 100, становив 80. Суттєвої різниці між ранньою і пізнішою санацією щодо повернення до спорту чи функції коліна вони не знайшли. Рецидиви бувають, але нечасто: Meissburger і колеги оцінили їхню частоту в 6,9% після першого артролізу.

Чим може допомогти застосунок

Розгинання — та цифра, яку варто записувати. Застій набагато легше побачити в стовпчику чисел, ніж у спогадах, а фразу «три тижні не змінюється» корисніше сказати фізичному терапевту, ніж «відчуваю, що застрягло». ACL Recovery Tracker — безкоштовний застосунок для реабілітації після операції на ПХЗ для iPhone і Android. На екрані «Виміряти рухливість» він зберігає «Розгинання коліна» і «Згинання коліна» в градусах: їх можна ввести вручну або виміряти гіроскопом телефона, а для порівняння є «Базовий показник здорової ноги». Повне розгинання входить до критеріїв переходу для рівнів 2 («Поступове зміцнення») і 3 («Просунуте зміцнення»), тож рівень, який не вдається завершити, — уже сам по собі сигнал, який варто обговорити.

Ураження «циклоп» — проблема буденна, але з назвою, яка западає в пам’ять, і найбільше шкоди завдає саме назва. Судячи з досліджень, сама тканина трапляється часто, а неприємності — ні. А коли вона таки заважає, допомагає коротка артроскопічна процедура, і пацієнти з найбільшої опублікованої серії були раді, що на неї пішли. Тож справді вартим уваги лишається найнудніше: вимірювати останні кілька градусів і казати про це, коли вони перестають змінюватися.