Lesión de cíclope tras la operación de LCA

En la mayoría de las rodillas, la extensión mejora de forma constante durante las primeras semanas después de una reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). Unas pocas se detienen antes de llegar y ya no avanzan más. En un pequeño número de estas, la causa es mecánica: un bulto de tejido cicatricial en la parte delantera de la articulación, justo donde impide ganar los últimos grados. Ese bulto es una lesión de cíclope. Aquí verás qué es, con qué frecuencia da problemas y qué se suele hacer.

Si la extensión de tu rodilla va como debe, y qué hacer si no es así, es algo que tienen que valorar tu cirujano y tu fisioterapeuta. Su valoración va primero: nada de lo que leas aquí sustituye a que alguien te explore la rodilla con sus propias manos.

Qué es una lesión de cíclope

El nombre se remonta a 1990. Ese año, Jackson y Schaefer describieron a trece pacientes operados del LCA con un injerto de su propio tendón rotuliano. Después de la reconstrucción, habían perdido la extensión completa y notaban un golpe seco, que se oía y se percibía al tacto, cuando la rodilla se acercaba a la posición recta. En la artroscopia, todos tenían un nódulo de tejido situado justo delante y a un lado del túnel tibial, que es el orificio que se perfora en la tibia, el hueso de la espinilla, para pasar el injerto. Visto a través del artroscopio, ese bulto, con los vasos sanguíneos de su superficie, parecía un único ojo. De ahí el nombre, que se quedó.

En términos más técnicos, se trata de una artrofibrosis anterior localizada. La artrofibrosis es la formación de tejido cicatricial dentro de una articulación. En su forma generalizada, deja rígida toda la rodilla, en todas las direcciones. La lesión de cíclope es la versión focal: un solo nódulo bien delimitado en el hueco (la escotadura) del extremo del fémur, el hueso del muslo, por delante del injerto. Aloisi y colaboradores extirparon y analizaron este tejido en trece lesiones encontradas en una serie de 126 rodillas, y describieron nódulos fibroelásticos densos. Es decir, tejido cicatricial organizado en forma de bulto. Hay un detalle llamativo: Aloisi y colaboradores lo buscaron en primeras reconstrucciones del ligamento, así que este tejido puede estar ya presente en una rodilla con el LCA roto que todavía no se ha operado.

Conviene tener claro lo que no es. No es que el injerto esté fallando, y tampoco es una nueva rotura. Mecánicamente, actúa como la cuña que se pone bajo una puerta: la rodilla choca con el tope antes de llegar al límite que marca el ligamento.

¿Con qué frecuencia da síntomas?

Aquí hay dos cifras distintas, y confundirlas hace que uno se preocupe sin motivo. Una cuenta las lesiones; la otra, los problemas.

Empecemos por las lesiones. Facchetti y colaboradores hicieron resonancias magnéticas a 113 pacientes con una rotura completa del LCA, antes de la operación y de nuevo después. Encontraron lesiones de cíclope en el 25% a los seis meses, en el 27% al año y en el 33% a los dos años. Las dos últimas cifras proceden de 75 y 33 pacientes, porque el seguimiento fue perdiendo participantes. Su conclusión fue que son hallazgos frecuentes y que, a lo largo de dos años, no afectaron a las puntuaciones de un cuestionario habitual sobre la rodilla. Por tanto, en la resonancia este tejido aparece a menudo y, por lo general, no da síntomas.

Si lo que contamos son los problemas, las cifras son mucho menores. Noailles y colaboradores reunieron diez estudios en una revisión sistemática, y la frecuencia de la lesión de cíclope con síntomas iba del 1,9% al 10,9%. Que varíe tanto refleja que cada estudio la define y la busca de una manera distinta. En una sola serie grande, Delaloye y colaboradores revisaron 3633 primeras reconstrucciones de la base de datos SANTI y encontraron 65 pacientes, el 1,8%, a los que se volvió a operar por un síndrome de cíclope. En la cohorte MERIscience, Tarchichi y colaboradores describieron 197 pacientes tratados con cirugía por este motivo, que eran el 4,3% de las primeras reconstrucciones de ese periodo.

En resumen, encontrar tejido cicatricial en esta zona es un hallazgo casual frecuente. En cambio, que la rodilla se quede bloqueada hasta el punto de necesitar tratamiento le ocurre a una pequeña minoría: en la mayoría de las series, un porcentaje bajo, de una sola cifra. Que un informe de resonancia diga «lesión de cíclope» no es, por sí solo, un diagnóstico: lo que lo convierte en uno es lo que hace la rodilla.

Cómo se nota

Lo que suele llevar a alguien a buscar información sobre esto es una combinación de algunas de estas señales:

• los últimos grados de extensión no llegan, ni siquiera cuando es otra persona la que mueve la pierna;
• un golpe seco o un ruido sordo cuando la rodilla está a punto de estirarse del todo, que es el rasgo que destacaron Jackson y Schaefer;
• una molestia en la parte delantera de la rodilla, a menudo peor al estar de pie con la pierna estirada;
• una hinchazón que no baja al ritmo que lleva el resto de la recuperación.

Ninguna de estas señales es específica. La extensión puede verse limitada por la hinchazón, el dolor, un espasmo de los isquiotibiales, la colocación del injerto o el tejido cicatricial, y distinguir entre estas causas requiere una valoración clínica. Aun así, hay una diferencia que vale la pena conocer, porque cambia de qué se está hablando: el déficit de extensión activa. En él, la rodilla se estira del todo cuando otra persona la mueve, pero se queda caída cuando eres tú quien la sostiene en alto. Es un problema muscular, no un bloqueo mecánico. La lesión de cíclope, en cambio, bloquea la articulación en los dos casos. El panorama completo de la pérdida de extensión y sus causas lo tienes en por qué no se estira la rodilla.

Por qué se vigila tanto la extensión

Recuperar pronto la extensión completa es lo único en lo que coinciden todos los protocolos del LCA. Las razones las exponen el tratado Noyes’ Knee Disorders y la guía de consenso de van Melick y colaboradores, que en el orden de prioridades coloca el rango de movimiento por delante de la carga. El síndrome de cíclope es parte del motivo.

El análisis de Delaloye y colaboradores sobre esas 3633 reconstrucciones encontró que un déficit de extensión de la rodilla poco después de la operación predisponía al síndrome de cíclope; así lo dice el propio título del estudio. Aquí no es fácil separar la causa del efecto. Una rodilla que no llega a estirarse puede estar formando un nódulo, y una rodilla que no se lleva a la extensión puede estar dejándole sitio para organizarse. Sea como sea, la consecuencia práctica es la misma, y por eso los fisioterapeutas siguen midiendo la extensión en lugar de esperar a ver qué pasa. Meissburger y colaboradores volvieron a ver el mismo patrón después del tratamiento: entre los pacientes operados de una lesión de cíclope, los que seguían con un déficit de extensión seis semanas después tenían más probabilidades de que la lesión volviera a aparecer.

Aparte de esto, el servicio de salud británico (NHS) incluye entre las señales de alarma tras esta operación:

• una rodilla que se bloquea y no se puede mover en absoluto;
• una pantorrilla caliente, roja, hinchada o dolorosa;
• fiebre con un enrojecimiento que se va extendiendo o con secreción en la incisión;
• debilidad o entumecimiento nuevos en el pie.

Cualquiera de ellas es motivo para ponerte en contacto ese mismo día con tu equipo quirúrgico, tu médico de familia o un servicio de urgencias.

Qué se suele hacer

Primero, lo de siempre: más atención a la extensión durante la rehabilitación, y tiempo. Muchos déficits de extensión se resuelven sin cirugía. Por eso lo que se estudia es un déficit que no mejora, y no un par de semanas de rigidez.

Cuando se confirma el nódulo y el bloqueo persiste, el tratamiento es una limpieza artroscópica: una artrólisis, es decir, retirar el tejido a través de pequeñas incisiones. Jackson y Schaefer observaron que la extensión mejoró en todos sus casos tras el desbridamiento. Tarchichi y colaboradores, que analizaron 197 de estas operaciones, encontraron que el 92% de los pacientes volvería a someterse a la intervención. La puntuación media en el cuestionario IKDC, una medida habitual de la función de la rodilla sobre 100, fue de 80, y no hubo diferencias significativas entre el desbridamiento temprano y el tardío en cuanto a la vuelta al deporte o la función. La lesión puede reaparecer, aunque no suele hacerlo: Meissburger y colaboradores sitúan las recidivas en el 6,9% tras una primera artrólisis.

Llevar un registro de la extensión

La extensión es la cifra que conviene anotar, porque un estancamiento se ve mucho mejor en una columna de números que en la memoria. Y a un fisioterapeuta le sirve más oír «lleva tres semanas sin cambiar» que «la noto atascada».

En ACL Recovery Tracker, una app gratuita de rehabilitación del LCA para iPhone y Android, el registro de movilidad guarda en grados la «Extensión de rodilla (estirar)» y la «Flexión de rodilla (doblar)». Puedes escribir los valores a mano o medirlos con el giroscopio del teléfono, y compararlos con la «Referencia de la pierna sana». Además, la extensión completa figura entre los criterios de progresión del Nivel 2 (Fortalecimiento progresivo) y del Nivel 3 (Fortalecimiento avanzado), así que un nivel que no consigues completar es ya, en sí mismo, una señal que vale la pena comentar.

La lesión de cíclope es un problema poco vistoso con un nombre fácil de recordar, y es el nombre lo que más daño hace. Según los datos, el tejido es frecuente y los problemas no. Y cuando sí los da, la solución es una intervención artroscópica corta que los pacientes de la serie más grande publicada se alegraron de haberse hecho.

Lo que queda por hacer es la parte menos emocionante: medir esos últimos grados y comentarlo cuando dejen de avanzar.