¿Por qué no se estira la rodilla tras la operación de LCA?

En pocas palabras: en las primeras semanas, lo que mantiene la rodilla doblada es la hinchazón, unos isquiotibiales que se tensan para protegerla, un cuádriceps que todavía no se activa y la almohada que todo el mundo se pone debajo. Casi todo eso se resuelve con el talón en alto, las contracciones isométricas de cuádriceps y tiempo: en una serie de 443 rodillas, el 98% recuperó un rango de movimiento normal, y las pocas que no lo consiguieron se trataron con éxito. Lo que sí hay que comunicar es una rodilla que se detiene en un tope firme, y no en una sensación de tirantez, o una extensión que empeora en lugar de mejorar, porque una de las posibilidades que se valoran entonces es el tejido cicatricial delante del injerto, la llamada lesión de cíclope.

Una rodilla que no termina de quedar plana es una de las primeras cosas que se notan después de una reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA), y es lo que los fisioterapeutas vigilan más de cerca. Al acostarte con el talón sobre una toalla enrollada, ves un hueco bajo la parte de atrás de la rodilla que en la otra pierna no está. En este artículo verás qué provoca ese hueco, por qué los protocolos lo tratan como una prioridad desde el principio, en lugar de dejarlo para recuperarlo más adelante, y qué se suele hacer.

Las indicaciones de tu cirujano y de tu fisioterapeuta van primero, también las que te den sobre la intensidad con la que trabajar la extensión y sobre qué ejercicios convienen a tu injerto y a cualquier reparación que se hiciera en la misma operación. Nada de lo que leas aquí las sustituye.

Qué se entiende por rodilla recta

La extensión es el movimiento de estirar la rodilla, y se mide en los grados que le faltan para estar recta. Una rodilla que descansa en cero está plana. Si le faltan diez grados de extensión, se queda a diez grados de estar plana y no llega a bajar hasta la cama.

Aun así, el objetivo no es el cero. Muchas rodillas van más allá de la posición plana y llegan a unos pocos grados de hiperextensión, y eso es anatomía normal, no laxitud. La referencia que importa es tu otra pierna. Shelbourne y Gray siguieron a pacientes durante al menos diez años después de la reconstrucción y consideraron normal la movilidad de la rodilla cuando la extensión quedaba a no más de dos grados de la rodilla no operada, contando la hiperextensión, y la flexión a no más de cinco. Es una definición estricta a propósito, porque el lado sano es la única referencia justa que tienes.

Por eso también se presta más atención a la extensión que a la flexión, aunque la falta de flexión sea la que la gente nota antes. Una rodilla que no se dobla lo suficiente complica las escaleras y sentarse en el coche, y suele mejorar a medida que baja la hinchazón. Una rodilla que no se estira cambia tu forma de estar de pie y de caminar, y la investigación ha considerado esta pérdida la de más consecuencias de las dos.

Por qué cuesta estirarla en las primeras semanas

En estas semanas se juntan varias cosas normales que empujan a la vez en la misma dirección.

• La hinchazón. El líquido dentro de la articulación aumenta la presión, y una articulación a presión está más cómoda un poco doblada. Es la postura a la que se va la rodilla en cuanto dejas de pensar en ella.
• El dolor y la defensa muscular. Los isquiotibiales, en la parte de atrás del muslo, se tensan para protegerla y la dejan a unos grados de estar recta.
• Un cuádriceps que no se activa. Estirar la rodilla no depende solo de que la articulación lo permita. El músculo del muslo la mantiene recta de forma activa cuando estás de pie y al final de cada paso, y después de la operación a menudo tarda en ponerse en marcha.
• La postura y la costumbre. Una almohada bajo la rodilla es lo más cómodo que hay durante las dos primeras semanas, y mantiene la articulación doblada durante horas. Sentarse con la rodilla flexionada y caminar con pasos cortos y la rodilla doblada hacen lo mismo, en dosis más pequeñas, a lo largo de todo el día.

Todo esto es lo normal al principio en una rodilla a la que se le ha perforado el hueso y por la que se ha pasado un injerto: no son complicaciones. Y por eso la mayoría de los protocolos dicen algo sobre cómo dejar descansar la pierna, en lugar de dejarlo a lo que resulte más cómodo.

Por qué la extensión no puede esperar

La guía de consenso de van Melick y colaboradores sitúa recuperar la extensión completa entre los objetivos de la primera fase después de la operación, junto con controlar la hinchazón y el dolor, recuperar el control del cuádriceps y normalizar la marcha. El tratado Noyes’ Knee Disorders expone el razonamiento que siguen la mayoría de los protocolos: la extensión se protege desde los primeros días, en lugar de recuperarse después, porque si se deja que la rodilla se acomode sin llegar a estar recta, luego cuesta bastante más estirarla de lo que cuesta doblar una rodilla rígida.

El argumento a largo plazo lo aporta el seguimiento de Shelbourne y Gray del que hablábamos antes. Su conclusión, que recoge el propio título del artículo, fue que perder la movilidad normal de la rodilla se suma a los demás factores que ya se sabía que contribuyen a la artrosis tras esta operación, como las lesiones de menisco y de cartílago. Fue un estudio de un solo centro, con reconstrucciones hechas con el tendón rotuliano, así que describe a los pacientes de un mismo cirujano y no a todas las rodillas. Tampoco puede demostrar que la pérdida de movilidad cause artrosis por sí sola. Lo que sí explica es por qué quienes llevan diez años siguiendo la evolución de muchas rodillas se toman en serio unos pocos grados que, en la tercera semana, parecen poca cosa.

Qué se suele hacer

Al principio, el tratamiento no tiene nada de espectacular: es, sobre todo, cuestión de postura y de repetición. Se apoya la pierna por debajo del talón, y no por debajo de la rodilla, para que la articulación quede colgando recta; se controla la hinchazón; y se trabaja para que el cuádriceps se contraiga y mantenga la rodilla estirada de forma activa al final de cada paso. Casi todos los protocolos incluyen algún tipo de trabajo de extensión en las primeras semanas. Los ejercicios concretos, cuánto tiempo se mantienen y con cuánta fuerza se empuja los decide tu fisioterapeuta.

A la mayoría de las personas, con eso les basta. Noyes y colaboradores hicieron un estudio prospectivo con 443 rodillas, con un programa basado en mover la rodilla de inmediato y en intervenir pronto. En el seguimiento, el 98% tenía un rango de movimiento normal, y siete rodillas tenían una pérdida leve de extensión de cinco grados. Veintitrés rodillas, alrededor del 5%, necesitaron algo más que el programa habitual: yesos en extensión, una manipulación suave bajo anestesia, un desbridamiento artroscópico o un periodo de fisioterapia con hospitalización y anestesia epidural. Las veintitrés recuperaron la movilidad completa, y ninguna rodilla del estudio acabó con artrofibrosis permanente.

Esas cifras admiten dos lecturas. Por un lado, mover la rodilla pronto funciona en la gran mayoría de los casos. Por otro, necesitar ayuda adicional no es raro ni quiere decir que la recuperación haya ido mal. Es también la razón de que los fisioterapeutas comprueben la extensión en cada cita: medirla cada semana sirve para detectar una rodilla que no avanza en la buena dirección cuando todavía es sencillo intervenir.

Cuando no es solo rigidez

Si la extensión sigue bloqueada y al final del movimiento se nota un tope firme en lugar de tirantez, una de las posibilidades que se valoran es una lesión de cíclope. Es un nódulo de tejido cicatricial en el hueco de la parte delantera de la rodilla, justo delante del injerto. Recht y colaboradores fueron los primeros en describir su imagen en resonancia magnética, en pacientes cuya rodilla no llegaba a estirarse del todo. El nombre viene del aspecto que tiene vista a través del artroscopio. Cómo se detecta y qué se hace con ella lo explicamos en la lesión de cíclope tras la operación de LCA.

Ahora bien, encontrarla en una resonancia no es lo mismo que haber encontrado la explicación. En un estudio publicado en European Radiology, se hicieron resonancias a 113 pacientes antes de la operación y a los seis meses, al año y a los dos años. Alrededor de una cuarta parte de las rodillas tenían una lesión de cíclope, que aparecía en los primeros seis meses, y ni su presencia ni su tamaño se asociaron con peores resultados clínicos a los dos años. Para atribuirle el problema tienen que coincidir los síntomas, la exploración y las imágenes, y esa valoración le corresponde a tu cirujano.

Aparte de esto, hay síntomas que no forman parte de lo esperable. La guía de recuperación del servicio de salud británico (NHS) recoge las señales de alarma habituales después de esta operación:

• una pantorrilla caliente, roja, hinchada o dolorosa, o falta de aire o dolor en el pecho que no tenías antes, que pueden indicar un coágulo de sangre;
• enrojecimiento que se va extendiendo alrededor de la incisión, secreción de la herida o fiebre;
• debilidad o entumecimiento nuevos en el pie;
• una rodilla que se bloquea y no se puede mover.

Ante cualquiera de ellas, ponte en contacto ese mismo día con tu equipo quirúrgico, tu médico de familia o un servicio de urgencias.

Medir la extensión entre cita y cita

Si usas ACL Recovery Tracker, la extensión tiene su propio campo en el registro de movilidad, «Extensión de rodilla (estirar)», que puedes anotar a mano o medir con el giroscopio del teléfono. También puedes guardar la «Referencia de la pierna sana» para comparar. Con los dos lados anotados tienes la comparación que usa la investigación, y no el recuerdo de lo plana que parecía la rodilla la semana pasada; y la gráfica «Tendencia de movilidad» es más útil para llevar a una cita que una medición suelta. Es una app gratuita de rehabilitación del LCA para iOS y Android, y puedes usarla junto con el plan de estiramientos que te haya puesto tu fisioterapeuta. Para que la lectura sea fiable hace falta un poco de técnica, y la explicamos en cómo medir la extensión de rodilla en casa.

En la segunda semana, tener un hueco bajo la rodilla es lo normal, y la mayoría se cierran con ese trabajo sencillo de los primeros días. Lo que sí vale la pena es fijarse en él, medirlo en lugar de calcularlo a ojo y, si no cambia, comentarlo en la próxima cita.