Warum lässt sich mein Knie nach Kreuzband-OP nicht strecken?

Kurz gesagt: In den ersten Wochen bleibt das Knie gebeugt, weil es geschwollen ist, weil sich die Beinbeuger zum Schutz anspannen, weil der Quadrizeps noch nicht anspringt und weil fast jeder ein Kissen darunterlegt. Fast alles davon gibt sich mit Fersenlagerung, Anspannungsübungen für den Quadrizeps und Zeit. In einer Studie mit 443 Knien erreichten 98% wieder einen normalen Bewegungsumfang, und die wenigen übrigen wurden erfolgreich behandelt. Melden solltest du es, wenn die Streckung an einem harten Anschlag endet statt an einem Spannen oder wenn sie schlechter statt besser wird. Denn zu dem, wonach dann gesucht wird, gehört Narbengewebe vor dem Transplantat, eine sogenannte Zyklops-Läsion.

Nach einer Operation am vorderen Kreuzband (VKB) merken viele schon früh, dass das Knie nicht mehr flach aufliegt. In der Physiotherapie wird auf nichts so genau geachtet wie darauf. Du liegst auf dem Rücken, die Ferse auf einem zusammengerollten Handtuch, und unter der Kniekehle bleibt ein Spalt, den das andere Bein nicht hat. In diesem Artikel geht es darum, woher dieser Spalt kommt, warum die Nachbehandlungsschemata ihn von Anfang an vorrangig angehen, statt ihn erst später schließen zu wollen, und was meist dagegen getan wird.

Die Anweisungen deines Chirurgen und deiner Physiotherapie gehen vor. Das gilt auch dafür, wie kräftig an der Streckung gearbeitet werden soll, und dafür, welche Übungen zu deinem Transplantat passen und zu allem, was in derselben Operation noch genäht oder repariert wurde. Nichts in diesem Artikel ersetzt diese Anweisungen.

Was „gerade“ eigentlich heißt

Die Streckung (Extension) ist die Bewegung, mit der das Knie gerade wird. Gemessen wird sie in Grad: wie weit das Knie von der geraden Stellung entfernt ist. Bei null Grad liegt es flach auf. Fehlt ihm ein Stück Streckung, spricht man von einem Streckdefizit. Fehlen zum Beispiel zehn Grad, bleibt das Knie zehn Grad vor der Geraden stehen und lässt sich nicht aufs Bett drücken.

Das Ziel ist allerdings nicht null. Viele Knie lassen sich über die Gerade hinaus ein paar Grad überstrecken. Das ist normaler Körperbau und kein Zeichen dafür, dass das Gelenk zu locker ist. Entscheidend ist der Vergleich mit deinem anderen Bein. Shelbourne und Gray haben Patienten nach einer Kreuzbandplastik mindestens zehn Jahre lang begleitet. Als normal galt ein Knie für sie, wenn die Streckung höchstens zwei Grad von der des unverletzten Knies abwich, die Überstreckung mitgerechnet, und die Beugung höchstens fünf Grad. Diese Grenze ist eng, und sie ist bewusst so eng gezogen, denn die unverletzte Seite ist der einzige faire Vergleich, den du hast.

Aus demselben Grund bekommt die Streckung mehr Aufmerksamkeit als die Beugung, obwohl man zuerst merkt, dass die Beugung fehlt. Ein Knie, das sich nicht weit genug beugen lässt, macht Treppen und Autositze mühsam, und meist wird das besser, sobald die Schwellung zurückgeht. Ein Knie, das sich nicht strecken lässt, verändert dagegen, wie du stehst und gehst, und in der Forschung gilt es als das folgenreichere der beiden Probleme.

Warum das Knie in den ersten Wochen nicht gerade werden will

Mehrere ganz gewöhnliche Dinge wirken gleichzeitig in dieselbe Richtung.

• Schwellung. Flüssigkeit im Gelenk erhöht den Druck darin, und ein Gelenk unter Druck fühlt sich leicht gebeugt am wohlsten. In diese Stellung rutscht das Knie, sobald du nicht daran denkst.
• Schmerz und Schutzspannung. Die Beinbeuger an der Rückseite des Oberschenkels spannen sich zum Schutz an und halten das Knie ein paar Grad vor der Geraden.
• Der Quadrizeps springt nicht an. Damit das Knie gerade wird, reicht es nicht, dass das Gelenk die Bewegung zulässt. Der Quadrizeps, der Muskel vorn am Oberschenkel, hält das Knie im Stehen und am Ende jedes Schritts aktiv gerade. Nach der Operation kommt er oft nur langsam wieder in Gang.
• Lagerung und Gewohnheit. Ein Kissen unter dem Knie ist in den ersten zwei Wochen die bequemste Lagerung, die es gibt, und es hält das Gelenk stundenlang am Stück gebeugt. Sitzen mit gebeugtem Knie und Gehen mit kurzen Schritten und gebeugtem Knie bewirken den ganzen Tag über dasselbe, nur in kleineren Dosen.

Eine Komplikation ist das alles nicht. So sieht ein Knie in der ersten Zeit eben aus, wenn Kanäle in den Knochen gebohrt und ein Transplantat hindurchgezogen wurde. Genau deshalb sagen die meisten Nachbehandlungsschemata etwas dazu, wie das Bein in Ruhe liegen soll, und überlassen es nicht der Bequemlichkeit.

Warum Reha-Pläne bei der Streckung nicht warten

Die Konsensus-Leitlinie von van Melick und Kollegen zählt es zu den Zielen der allerersten Phase nach der Operation, die volle Streckung zurückzugewinnen. Die anderen Ziele dieser Phase: Schwellung und Schmerz in den Griff bekommen, den Quadrizeps wieder kontrollieren und wieder normal gehen. Das Fachbuch Noyes’ Knee Disorders beschreibt die Überlegung, der die meisten Schemata folgen: Die Streckung wird von den ersten Tagen an geschützt und nicht erst später zurückgeholt. Denn ein Knie, das sich erst einmal knapp vor der Geraden eingerichtet hat, lässt sich hinterher deutlich schwerer strecken, als sich ein steifes Knie beugen lässt.

Warum das auch auf lange Sicht zählt, zeigt die Langzeitstudie von Shelbourne und Gray, um die es oben schon ging. Ihr Ergebnis steckt bereits im Titel der Arbeit: Geht die normale Beweglichkeit des Knies verloren, verstärkt das die anderen Faktoren, von denen man schon weiß, dass sie nach dieser Operation zur Arthrose beitragen, etwa Schäden an Meniskus und Knorpel. Die Studie hat Grenzen. Es war eine Fallserie aus einer einzigen Klinik, alle Patienten mit einer Kreuzbandplastik aus der Patellarsehne. Sie beschreibt also die Patienten eines einzelnen Chirurgen und nicht jedes Knie, und sie kann nicht zeigen, dass der Bewegungsverlust allein Arthrose verursacht. Sie erklärt aber, warum Fachleute, die Knie ein Jahrzehnt lang beobachtet haben, ein paar Grad ernst nehmen, die einem in Woche drei belanglos vorkommen.

Was meist dagegen getan wird

Die Behandlung in der ersten Zeit ist unspektakulär und dreht sich vor allem um Lagerung und Wiederholung: das Bein unter der Ferse statt unter dem Knie stützen, damit das Gelenk gerade durchhängt, die Schwellung in den Griff bekommen und den Quadrizeps zum Anspannen bringen, damit er das Knie am Ende jedes Schritts aktiv durchstreckt. Irgendeine Form von Streckübungen steht in den ersten Wochen in fast jedem Nachbehandlungsschema. Welche Übungen es genau sind, wie lange sie gehalten und wie kräftig sie ausgeführt werden, legt deine Physiotherapie fest.

Bei den meisten reicht das. Noyes und Kollegen haben in einer prospektiven Studie 443 Knie verfolgt, die nach einem Programm mit sofortiger Bewegung und frühem Eingreifen behandelt wurden. Bei der Nachuntersuchung hatten 98% einen normalen Bewegungsumfang, und sieben Knie hatten ein leichtes Streckdefizit von fünf Grad. Bei 23 Knien, etwa 5%, reichte das Standardprogramm nicht. Sie bekamen zusätzlich Gipsverbände in Streckstellung, eine behutsame Mobilisation in Narkose, eine arthroskopische Gelenkreinigung (Débridement) oder eine Zeit lang stationäre Therapie unter Periduralanästhesie. Alle 23 bekamen ihre volle Beweglichkeit zurück, und bei keinem Knie der Studie blieb eine dauerhafte Arthrofibrose zurück.

Diese Zahl sagt zweierlei. Die frühe Bewegung wirkt bei der großen Mehrheit. Und zusätzliche Hilfe zu brauchen ist weder selten noch ein Zeichen dafür, dass bei der Genesung etwas schiefgelaufen ist. Das ist auch der Grund, warum in der Physiotherapie bei jedem Termin die Streckung geprüft wird. Gemessen wird jede Woche, damit ein Knie, das sich nicht in die richtige Richtung entwickelt, auffällt, solange sich noch einfach gegensteuern lässt.

Wenn mehr dahintersteckt als Steifheit

Bleibt die Streckung blockiert und fühlt sich das Ende der Bewegung wie ein harter Anschlag an und nicht wie ein Spannen, ist eine Zyklops-Läsion eine der Ursachen, die in Betracht gezogen werden. Gemeint ist ein Knötchen aus Narbengewebe in der Einkerbung vorn im Kniegelenk, das vor dem Transplantat sitzt. Die ersten MRT-Befunde dazu beschrieben Recht und Kollegen bei Patienten, deren Knie sich nicht ganz strecken ließ. Ihren Namen hat die Läsion von ihrem Aussehen bei der Gelenkspiegelung (Arthroskopie). Wie sie festgestellt und behandelt wird, steht im Artikel Zyklops-Läsion nach der Kreuzband-OP.

Eine Zyklops-Läsion auf den Bildern zu finden heißt aber noch nicht, die Erklärung gefunden zu haben. In einer Studie, die in der Fachzeitschrift European Radiology erschien, wurden bei 113 Patienten vor der Operation und dann sechs Monate, ein Jahr und zwei Jahre danach Aufnahmen vom Knie gemacht. Bei etwa einem Viertel der Knie fanden sich Zyklops-Läsionen. Sie entstanden in den ersten sechs Monaten, und nach zwei Jahren hing weder ihr Vorhandensein noch ihre Größe mit schlechteren klinischen Ergebnissen zusammen. Beschwerden, Untersuchung und Bilder müssen zusammenpassen, bevor man die Läsion verantwortlich macht, und dieses Urteil liegt bei deinem Chirurgen.

Davon unabhängig gehören manche Beschwerden überhaupt nicht zum erwarteten Bild. Der britische Gesundheitsdienst NHS nennt in seinen Hinweisen für die Zeit nach der Operation die üblichen Warnzeichen:

• eine Wade, die heiß, gerötet, geschwollen oder schmerzhaft ist, oder neu aufgetretene Atemnot oder Schmerzen in der Brust – das kann auf ein Blutgerinnsel hinweisen;
• eine Rötung am OP-Schnitt, die sich ausbreitet, Flüssigkeit, die aus der Wunde austritt, oder Fieber;
• neue Schwäche oder ein neues Taubheitsgefühl im Fuß;
• ein Knie, das blockiert und sich nicht mehr bewegen lässt.

Tritt eines dieser Zeichen auf, melde dich noch am selben Tag bei deinem OP-Team, deiner Hausarztpraxis oder einem ärztlichen Notdienst.

Die Streckung zwischen den Terminen verfolgen

Wenn du ACL Recovery Tracker nutzt, hat die Streckung unter „Mobilität messen“ ein eigenes Feld, „Knieextension (Strecken)“. Der Wert wird von Hand eingetragen („Manuell °“) oder mit dem Gyroskop des Handys gemessen („Gyro °“). Außerdem kannst du als Vergleich einen „Referenzwert gesundes Bein“ hinterlegen. Wenn du beide Seiten erfasst, hast du den Vergleich, mit dem auch die Forschung arbeitet, statt dich auf die Erinnerung daran zu verlassen, wie flach das Knie letzte Woche aussah. Für den nächsten Termin ist das Diagramm „Mobilitätsentwicklung“ nützlicher als ein einzelner Messwert. Die kostenlose App für die Kreuzband-Reha gibt es für iOS und Android, und du kannst sie neben den Dehnübungen nutzen, die du in der Physiotherapie bekommen hast. Damit du dem Wert trauen kannst, braucht es ein wenig Technik. Wie das geht, erklärt der Artikel Kniestreckung zu Hause messen.

Ein Spalt unter dem Knie in Woche zwei ist normal, und meist schließt er sich mit der schlichten Arbeit der ersten Wochen. Es lohnt sich, ihn zu bemerken, ihn zu messen statt zu schätzen und ihn beim nächsten Termin anzusprechen, wenn er sich nicht verändert.