Zyklops-Läsion nach der Kreuzband-OP

Nach einer Kreuzbandplastik, dem Ersatz des vorderen Kreuzbands (VKB), wird das Knie bei den meisten in den ersten Wochen stetig gerader. Bei einigen wenigen wird es nicht ganz gerade, und dabei bleibt es. Bei einem kleinen Teil davon ist der Grund mechanisch: Vorn im Gelenk sitzt ein Klumpen Narbengewebe und versperrt die letzten paar Grad. Dieser Klumpen heißt Zyklops-Läsion. In diesem Artikel geht es darum, was sie ist, wie oft sie Probleme macht und was meist dagegen getan wird.

Ob die Streckung deines Knies auf einem guten Weg ist und was zu tun ist, wenn nicht, klären dein Chirurg und deine Physiotherapie. Ihre Einschätzung geht vor. Nichts in diesem Artikel ersetzt jemanden, der dein Knie mit den eigenen Händen untersucht.

Was eine Zyklops-Läsion ist

Der Name stammt aus dem Jahr 1990. Damals beschrieben Jackson und Schaefer dreizehn Patienten, die nach einer Kreuzbandplastik mit einem Transplantat aus der eigenen Patellarsehne die volle Streckung verloren hatten. Wenn sich ihr Knie der Streckung näherte, gab es ein Klacken, das man hören und ertasten konnte. Bei der Gelenkspiegelung (Arthroskopie) fand sich bei jedem von ihnen ein Gewebeknötchen direkt vor und seitlich neben dem Tibiatunnel. So heißt der Kanal, der für das Transplantat ins Schienbein gebohrt wird. Durch das Arthroskop sah die Gewebemasse mit ihren Blutgefäßen an der Oberfläche aus wie ein einzelnes Auge, und dieser Name blieb hängen.

Fachlich spricht man von einer lokalisierten vorderen Arthrofibrose. Arthrofibrose heißt, dass sich im Gelenk Narbengewebe bildet. Die ausgedehnte Form macht das ganze Knie in alle Richtungen steif. Die Zyklops-Läsion ist dagegen die umschriebene Form: ein einzelnes, klar abgegrenztes Knötchen in der Einkerbung am unteren Ende des Oberschenkelknochens, vor dem Transplantat. Aloisi und Kollegen haben dieses Gewebe aus dreizehn Läsionen entfernt und untersucht, die sie bei 126 Knien gefunden hatten. Sie beschrieben dichte, fibroelastische Knötchen, also Narbengewebe, das sich zu einem Klumpen verfestigt hat. Bemerkenswert ist, wann sie nachgesehen haben: bei primären Kreuzbandplastiken, also bei der ersten Operation am Kreuzband. Das Gewebe kann demnach schon in einem Knie sitzen, dessen VKB gerissen, aber noch nicht ersetzt ist.

Eine Zyklops-Läsion bedeutet nicht, dass das Transplantat versagt, und sie ist auch kein neuer Riss. Mechanisch wirkt sie wie ein Türstopper: Dem Knie geht der Platz aus, bevor das Band an seine Grenze kommt.

Wie oft sie wirklich Beschwerden macht

Dazu gibt es zwei verschiedene Zahlen, und wer sie verwechselt, macht sich unnötig Sorgen. Die eine zählt Läsionen, die andere Probleme.

Zuerst die Läsionen. Facchetti und Kollegen haben 113 Patienten mit einem vollständigen VKB-Riss vor der Operation und danach erneut im MRT untersucht. Zyklops-Läsionen fanden sie nach sechs Monaten bei 25%, nach einem Jahr bei 27% und nach zwei Jahren bei 33%. Die späteren Werte beruhen auf 75 und 33 Patienten, weil im Lauf der Nachbeobachtung immer weniger dabei waren. Ihr Fazit: Solche Läsionen sind ein häufiger Befund, und über zwei Jahre veränderten sie die Ergebnisse in einem gängigen Knie-Fragebogen nicht. Im MRT ist das Gewebe also häufig zu sehen, und meist macht es keine Beschwerden.

Bei den Problemen sind die Zahlen viel kleiner. Noailles und Kollegen haben in einer systematischen Übersichtsarbeit zehn Studien zusammengefasst. Der Anteil der Patienten, die nach einer Kreuzbandplastik eine Zyklops-Läsion mit Beschwerden bekamen, lag in diesen Studien zwischen 1,9 und 10,9%. Die breite Spanne zeigt, wie unterschiedlich die Studien sie definieren und wie unterschiedlich sie danach suchen. In einer einzelnen großen Fallserie haben Delaloye und Kollegen 3633 primäre Kreuzbandplastiken aus der SANTI-Datenbank ausgewertet. 65 Patienten, also 1,8%, wurden wegen eines Zyklops-Syndroms ein zweites Mal operiert. In der MERIscience-Kohorte berichteten Tarchichi und Kollegen über 197 Patienten, die deswegen operiert wurden. Das waren 4,3% der primären Kreuzbandplastiken in diesem Zeitraum.

Narbengewebe an dieser Stelle ist also ein häufiger Zufallsbefund. Ein blockiertes Knie, das behandelt werden muss, bekommt dagegen nur eine kleine Minderheit, in den meisten Serien im niedrigen einstelligen Prozentbereich. Steht im MRT-Befund „Zyklops-Läsion“, ist das für sich allein noch keine Diagnose. Ausschlaggebend ist das Knie.

Wie sie sich bemerkbar macht

Wer zu diesem Thema nachliest, tut das meist wegen einer Mischung aus diesen Zeichen:

• Die letzten paar Grad Streckung kommen nicht, auch dann nicht, wenn jemand anderes das Bein bewegt.
• Kurz bevor das Knie ganz gestreckt ist, gibt es ein Klacken oder einen dumpfen Schlag. Genau das hatten Jackson und Schaefer hervorgehoben.
• Vorn am Knie tut es weh, oft stärker im Stehen mit gestrecktem Bein.
• Die Schwellung geht nicht in dem Tempo zurück, in dem der Rest der Genesung vorankommt.

Keines dieser Zeichen ist eindeutig. Die Streckung kann durch Schwellung eingeschränkt sein, durch Schmerz, durch verkrampfte Beinbeuger, durch die Lage des Transplantats oder durch Narbengewebe. Was davon dahintersteckt, lässt sich nur in einer klinischen Untersuchung klären. Einen Unterschied zu kennen lohnt sich trotzdem, weil es dann um etwas ganz anderes geht: das aktive Streckdefizit (englisch „extension lag“). Dabei lässt sich das Knie ganz strecken, wenn jemand anderes es bewegt, es sackt aber ab, wenn du das Bein selbst hochhältst. Das ist ein Problem der Muskulatur und keine mechanische Blockade. Eine Zyklops-Läsion blockiert das Gelenk in beiden Fällen. Mehr über fehlende Streckung und ihre Ursachen steht im Artikel Warum sich das Knie nicht strecken lässt.

Warum die Streckung so genau beobachtet wird

In einem Punkt sind sich alle Nachbehandlungsschemata nach einer VKB-Operation einig: Die volle Streckung soll früh zurückkommen. Die Gründe stehen im Fachbuch Noyes’ Knee Disorders und in der Konsensus-Leitlinie von van Melick und Kollegen. Diese Leitlinie kümmert sich zuerst um den Bewegungsumfang und erst danach um die Belastung. Das Zyklops-Syndrom ist einer der Gründe dafür.

Delaloye und Kollegen haben in ihrer Auswertung derselben 3633 Operationen festgestellt, dass ein Streckdefizit in der frühen Zeit nach der Operation die Patienten für ein Zyklops-Syndrom anfälliger machte. Das Ergebnis steht schon im Titel ihrer Arbeit. Ursache und Wirkung lassen sich hier tatsächlich schwer trennen. Ein Knie, das sich nicht strecken lässt, bildet vielleicht gerade ein Knötchen. Und ein Knie, das nicht gestreckt wird, gibt einem Knötchen womöglich Raum, sich zu formen. Die praktische Folge ist in beiden Fällen dieselbe, und deshalb misst man die Streckung in der Physiotherapie immer wieder, statt abzuwarten. Meissburger und Kollegen fanden dasselbe Muster nach der Behandlung: Von den Patienten, die wegen einer Zyklops-Läsion operiert worden waren, kam sie bei denen häufiger wieder, die sechs Wochen später noch ein Streckdefizit hatten.

Davon unabhängig gehört ein Knie, das blockiert und sich überhaupt nicht mehr bewegen lässt, zu den Warnzeichen, die der britische Gesundheitsdienst NHS für die Zeit nach dieser Operation nennt. Ebenfalls auf dieser Liste stehen:

• eine Wade, die heiß, gerötet, geschwollen oder schmerzhaft ist;
• Fieber mit einer Rötung am OP-Schnitt, die sich ausbreitet, oder mit Flüssigkeit, die aus dem Schnitt austritt;
• neue Schwäche oder ein neues Taubheitsgefühl im Fuß.

Tritt eines dieser vier Warnzeichen auf, melde dich noch am selben Tag bei deinem OP-Team, deiner Hausarztpraxis oder einem ärztlichen Notdienst.

Was meist dagegen getan wird

Zuerst kommt das Naheliegende: mehr Aufmerksamkeit für die Streckung in der Reha – und Zeit. Viele Streckdefizite bessern sich ohne Operation. Genauer abgeklärt wird deshalb ein Defizit, das nicht zurückgeht, und nicht schon ein Knie, das zwei Wochen lang steif war.

Ist ein Knötchen nachgewiesen und bleibt die Blockade bestehen, wird das Gewebe arthroskopisch entfernt. Dieser Eingriff heißt Arthrolyse: Das Narbengewebe wird in Schlüssellochtechnik herausgeholt. Jackson und Schaefer berichteten, dass sich die Streckung nach dieser Gewebeentfernung (Débridement) in allen ihren Fällen verbesserte. Tarchichi und Kollegen haben 197 solcher Eingriffe ausgewertet. 92% der Patienten würden ihn noch einmal machen lassen. Im IKDC-Fragebogen, einem gängigen Maß für die Kniefunktion mit höchstens 100 Punkten, kamen sie im Mittel auf 80 Punkte. Ob früher oder später operiert wurde, machte für die Rückkehr zum Sport und für die Funktion keinen signifikanten Unterschied. Dass die Läsion wiederkommt, ist möglich, aber nicht häufig: Meissburger und Kollegen beziffern das nach einer ersten Arthrolyse auf 6,9%.

Wo die App ins Spiel kommt

Die Streckung ist der Wert, den es sich festzuhalten lohnt. Ein Stillstand fällt in einer Zahlenreihe viel leichter auf als in der Erinnerung. Und „seit drei Wochen hat sich nichts verändert“ ist für deine Physiotherapie eine nützlichere Auskunft als „es fühlt sich festgefahren an“. In ACL Recovery Tracker, einer kostenlosen App für die Kreuzband-Reha auf iPhone und Android, speichert das Mobilitätsprotokoll unter „Mobilität messen“ die „Knieextension (Strecken)“ und die „Knieflexion (Beugen)“ in Grad. Die Werte werden von Hand eingetragen („Manuell °“) oder mit dem Gyroskop deines Handys gemessen („Gyro °“), und zum Vergleich gibt es den „Referenzwert gesundes Bein“. Die volle Streckung steht in den Aufstiegskriterien von Level 2 („Aufbauendes Krafttraining“) und Level 3 („Fortgeschrittenes Krafttraining“). Ein Level, das du nicht abschließen kannst, ist deshalb schon für sich ein Signal, das sich anzusprechen lohnt.

Eine Zyklops-Läsion ist ein unspektakuläres Problem mit einem einprägsamen Namen, und den größten Schaden richtet der Name an. Nach der Studienlage ist das Gewebe häufig, Probleme macht es dagegen selten. Und wenn es doch Probleme macht, ist die Lösung ein kurzer arthroskopischer Eingriff, über den die Patienten in der größten veröffentlichten Fallserie froh waren.

Was dann noch zu tun bleibt, ist der langweilige Teil: die letzten paar Grad messen und Bescheid sagen, wenn sie sich nicht mehr verändern.