Lésion du cyclope après une opération du LCA

Dans les premières semaines qui suivent une reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA), la plupart des genoux gagnent en extension, régulièrement. Quelques-uns s’arrêtent avant la fin, et en restent là. Chez une petite partie d’entre eux, la cause est mécanique : un amas de tissu cicatriciel, installé à l’avant de l’articulation, barre la route aux derniers degrés. Cet amas, c’est la lésion du cyclope. Nous verrons ce que c’est, à quelle fréquence elle pose vraiment problème et ce que l’on fait en général.

Savoir si l’extension de votre genou progresse comme elle le devrait, et que faire si ce n’est pas le cas, c’est une question pour votre chirurgien et votre kiné. Leur examen passe en premier : rien dans cet article ne remplace quelqu’un qui pose les mains sur le genou.

Qu’est-ce qu’une lésion du cyclope ?

Le nom remonte à 1990. Jackson et Schaefer décrivent alors treize patients opérés d’une reconstruction du LCA avec une autogreffe de tendon rotulien. Après l’opération, ils avaient perdu l’extension complète, et un ressaut audible et palpable était apparu quand le genou approchait de la position tendue. À l’arthroscopie, chacun présentait un nodule de tissu logé juste en avant et sur le côté du tunnel tibial, c’est-à-dire le trou percé dans le tibia pour y passer la greffe. Vue à travers l’arthroscope, cette masse, parcourue de vaisseaux à sa surface, ressemblait à un œil unique. Le nom est resté.

En termes médicaux, il s’agit d’une arthrofibrose antérieure localisée. L’arthrofibrose, c’est du tissu cicatriciel qui se forme à l’intérieur d’une articulation. Dans sa forme généralisée, elle enraidit tout le genou, dans tous les sens. La lésion du cyclope en est la forme localisée : un seul nodule bien délimité, dans l’échancrure située au bout du fémur, devant la greffe.

Aloisi et ses collègues ont prélevé et analysé ce tissu dans treize lésions, découvertes sur une série de 126 genoux. Ils y ont trouvé des nodules fibro-élastiques denses, autrement dit du tissu cicatriciel organisé en amas. Détail important, ces lésions ont été observées lors de reconstructions primaires, c’est-à-dire lors d’une première opération du LCA. Le tissu peut donc déjà être là dans un genou dont le LCA est rompu mais pas encore reconstruit.

Ce n’est ni un échec de la greffe ni une nouvelle rupture. Mécaniquement, la lésion agit comme une cale sous une porte : le genou bute faute de place avant d’arriver au bout de ce que permet le ligament.

Fréquente à l’IRM, rarement gênante

Deux chiffres circulent, et les confondre inquiète pour rien. L’un compte les lésions, l’autre compte les problèmes.

Côté lésions, Facchetti et ses collègues ont suivi en IRM 113 patients atteints d’une rupture complète du LCA, avant l’opération puis après. Ils ont trouvé des lésions du cyclope chez 25 % d’entre eux à six mois, 27 % à un an et 33 % à deux ans. Les chiffres les plus tardifs portent sur 75 et 33 patients, le suivi s’étant clairsemé avec le temps. Leur conclusion : ces lésions sont des découvertes fréquentes, et elles n’ont pas modifié les scores à un questionnaire standard sur le genou pendant ces deux ans. À l’IRM, ce tissu est donc courant, et le plus souvent silencieux.

Côté problèmes, les chiffres sont bien plus faibles. Noailles et ses collègues ont regroupé dix études dans une revue systématique. L’incidence des lésions du cyclope symptomatiques, c’est-à-dire qui gênent le patient, y allait de 1,9 à 10,9 %. Cet écart s’explique par les façons très différentes dont les études définissent et recherchent ces lésions. Dans une seule grande série, cette fois, Delaloye et ses collègues ont repris 3 633 reconstructions primaires de la base de données SANTI. Ils ont retrouvé 65 patients, soit 1,8 %, réopérés pour un syndrome du cyclope. Dans la cohorte MERIscience, Tarchichi et ses collègues rapportent 197 patients opérés pour ce syndrome, soit 4,3 % des reconstructions primaires réalisées sur la même période.

En résumé, du tissu cicatriciel à cet endroit est une découverte fortuite fréquente. Un genou bloqué qu’il faut traiter ne concerne qu’une petite minorité, de l’ordre de quelques pour cent dans la plupart des séries. Les mots « lésion du cyclope » sur un compte rendu d’imagerie ne font pas, à eux seuls, un diagnostic. C’est le genou qui tranche.

Ce que l’on ressent

Ce qui pousse à se renseigner sur le sujet, c’est en général une combinaison de ces signes :

• les derniers degrés d’extension qui ne viennent pas, même quand quelqu’un d’autre mobilise la jambe ;
• un ressaut ou un bruit mat quand le genou approche de l’extension complète, le signe que Jackson et Schaefer avaient mis en avant ;
• une douleur sourde à l’avant du genou, souvent plus marquée en position debout, jambe tendue ;
• un gonflement qui ne se résorbe pas au rythme que suit le reste de la récupération.

Aucun de ces signes n’est spécifique. Le gonflement, la douleur, un spasme des ischio-jambiers, la position de la greffe ou un tissu cicatriciel peuvent tous limiter l’extension, et faire la différence relève de l’examen clinique.

Une distinction mérite tout de même d’être connue, car elle change la nature du problème : le déficit d’extension active. Le genou se tend complètement quand quelqu’un d’autre le mobilise, mais il s’affaisse quand vous tenez vous-même la jambe soulevée. C’est alors un problème musculaire, pas un blocage mécanique. La lésion du cyclope, elle, bloque l’articulation dans les deux situations. Les pertes d’extension et leurs causes sont présentées plus largement dans notre article sur le genou qui ne se tend pas.

Pourquoi on surveille tant l’extension

Retrouver tôt l’extension complète, c’est le seul point sur lequel tous les protocoles de rééducation du LCA s’accordent. Les raisons en sont exposées dans l’ouvrage Noyes’ Knee Disorders et dans les recommandations de consensus de van Melick et ses collègues, qui placent l’amplitude articulaire avant le travail en charge (le renforcement) dans l’ordre des priorités. Le syndrome du cyclope fait partie de ces raisons.

En analysant ces 3 633 reconstructions, Delaloye et ses collègues ont constaté qu’un déficit d’extension du genou dans les premiers temps après l’opération prédisposait au syndrome du cyclope. Ce résultat figure d’ailleurs dans le titre de leur article. Ici, difficile de démêler la cause de l’effet. Un genou qui refuse de se tendre est peut-être en train de former un nodule, et un genou qu’on ne tend pas laisse peut-être à un nodule la place de s’organiser. Dans un cas comme dans l’autre, la conséquence pratique est la même, et c’est pour cela que les kinés continuent de mesurer l’extension au lieu d’attendre de voir. Meissburger et ses collègues ont retrouvé le même schéma après le traitement : chez les patients opérés d’une lésion du cyclope, ceux qui gardaient un déficit d’extension six semaines plus tard étaient plus exposés à une récidive.

Par ailleurs, un genou qui se bloque et ne bouge plus du tout fait partie des signes d’alerte que le service de santé britannique (NHS) cite après cette opération. Dans la même liste figurent un mollet chaud, rouge, gonflé ou douloureux ; de la fièvre accompagnée d’une rougeur qui s’étend ou d’un écoulement au niveau de la cicatrice ; et l’apparition d’une faiblesse ou d’un engourdissement dans le pied. Devant l’un de ces signes, contactez le jour même votre équipe chirurgicale, votre médecin traitant ou un service d’urgences.

Ce que l’on fait en général

D’abord, les moyens ordinaires : une attention accrue à l’extension pendant la rééducation, et du temps. Beaucoup de déficits d’extension se résorbent sans chirurgie. C’est pourquoi on explore un déficit qui ne s’améliore pas, et non deux semaines de raideur.

Lorsqu’un nodule est confirmé et que le blocage persiste, le traitement consiste en un nettoyage sous arthroscopie : une arthrolyse, c’est-à-dire le retrait du tissu par de petites incisions. Jackson et Schaefer ont rapporté une amélioration de l’extension chez tous leurs patients après ce débridement. Tarchichi et ses collègues, qui ont étudié 197 de ces interventions, rapportent que 92 % des patients referaient l’opération. Le score moyen atteignait 80 au questionnaire IKDC, une mesure courante de la fonction du genou notée sur 100. Et ils n’ont trouvé aucune différence significative entre un débridement précoce et un débridement plus tardif, ni pour la reprise du sport ni pour la fonction.

Les récidives existent, mais elles sont peu fréquentes : Meissburger et ses collègues les chiffrent à 6,9 % après une première arthrolyse.

Garder la trace de l’extension

C’est l’extension qu’il faut noter, car un plateau se repère bien plus facilement dans une colonne de chiffres que de mémoire. Et dire à votre kiné « ça n’a pas bougé depuis trois semaines » lui sera plus utile que « j’ai l’impression que ça bloque ». Dans ACL Recovery Tracker, une application gratuite de rééducation du LCA pour iPhone et Android, la note de mobilité enregistre en degrés l’extension et la flexion du genou. Vous pouvez saisir les valeurs à la main ou les mesurer avec le gyroscope de votre téléphone, et les comparer à la « Référence de la jambe saine ». L’extension complète fait partie des critères de progression des niveaux 2 (Renforcement progressif) et 3 (Renforcement avancé) : un niveau que vous n’arrivez pas à valider est donc, en soi, un signal dont il vaut la peine de parler.

La lésion du cyclope est un problème sans éclat, affublé d’un nom qui frappe les esprits, et c’est ce nom qui fait l’essentiel des dégâts. Au vu des données, le tissu est fréquent, les ennuis beaucoup moins. Et quand ennuis il y a, la solution est une courte intervention sous arthroscopie, que les patients de la plus grande série publiée se félicitaient d’avoir subie.

Reste la partie la plus ingrate : mesurer les derniers degrés, et le dire quand ils cessent de progresser.