Quand peut-on s'agenouiller après une opération du LCA ?

En bref : se mettre à genoux ne menace pas le nouveau ligament, qui se trouve à l’intérieur de l’articulation, là où le sol ne l’atteint jamais. Pour la plupart des gens, une fois la plaie cicatrisée et le genou capable de plier assez, c’est donc une question de confort plutôt que d’autorisation, sauf si une réparation du ménisque limite la flexion profonde pendant un temps. Ce qui fait mal, c’est l’avant du genou, là où l’opération est passée, et cette gêne met du temps à s’apaiser. D’après les données d’un registre, une personne sur cinq opérée avec une greffe au tendon rotulien avait encore une difficulté sévère à se mettre à genoux deux ans plus tard, contre une sur dix avec une greffe des ischio-jambiers.

Après une reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA), se mettre à genoux est en général la dernière chose du quotidien à revenir. C’est souvent aussi celle dont on cesse de parler, parce qu’elle paraît trop anodine pour être mentionnée. Le genou a retrouvé la marche, le vélo, puis la course. Et un jour, posé sur un sol dur, c’est l’avant du genou qui proteste. Cet article explique ce qui fait mal quand on s’agenouille, ce qui dépend de la greffe prélevée et ce qui a tendance à évoluer avec le temps.

Tout ce qui concerne votre propre genou relève de votre chirurgien et de votre kinésithérapeute, et leur réponse passe en premier. C’est particulièrement vrai si un ménisque a été réparé : la flexion profonde du genou est souvent limitée pendant les premiers mois, et ces limites varient d’un chirurgien à l’autre. Pourquoi une réparation du ménisque impose ces limites, et combien de temps elles durent en général, est expliqué dans l’article sur la réparation du ménisque associée à une reconstruction du LCA.

Ce qui fait mal quand on se met à genoux

À genoux, une forte pression s’exerce sur une petite surface. La plus grande partie du poids du haut de votre corps passe par la peau, les tissus mous situés juste en dessous, la rotule et le tendon placé juste sous la rotule. Or, après une reconstruction, c’est précisément la partie du genou que l’opération a traversée.

Avec une greffe os-tendon rotulien-os (la technique dite de Kenneth Jones, ou KJ), le chirurgien prélève le tiers central du tendon rotulien avec un bloc osseux pris sur la rotule et un autre sur le haut du tibia, par une incision verticale sur l’avant du genou. Une greffe des ischio-jambiers se prélève par une incision plus petite, en haut de la face interne du tibia. Mais quand on s’agenouille, on se pose toujours sur l’avant du genou. Dans les deux cas, c’est une zone cicatricielle qui touche le sol.

Kartus et ses collègues ont passé en revue les problèmes liés au site de prélèvement après une reconstruction du LCA. Selon eux, 40 à 60 % des patients ont des symptômes, et leur liste mérite d’être lue point par point : une douleur au toucher, une douleur à l’avant du genou (dite douleur antérieure), une modification de la sensibilité de la peau et l’impossibilité de se mettre à genoux. Ce sont quatre plaintes distinctes, que les patients présentent dans des combinaisons différentes. Avoir mal quand on s’agenouille, ce n’est pas simplement avoir une douleur antérieure du genou dans une autre position.

La modification de la sensibilité a sa propre explication, détaillée dans l’article sur l’engourdissement à côté de la cicatrice. La branche infrapatellaire du nerf saphène traverse l’avant du genou pour rejoindre la peau. Kerver et ses collègues ont disséqué vingt genoux : le trajet de ce nerf varie tellement d’une personne à l’autre qu’aucune zone de sécurité certaine n’a pu être identifiée. Une peau dont l’innervation a été interrompue peut donner une sensation d’engourdissement, une sensation étrangement vive, ou les deux à la fois. Il devient alors difficile d’interpréter ce qu’on ressent quand on appuie dessus.

Une chose mérite d’être dite clairement : rien de tout cela ne concerne la greffe à l’intérieur de l’articulation. Le nouveau ligament se trouve entre le fémur et le tibia, et le sol ne le touche jamais.

Combien de personnes, et avec quelle greffe

À la question « est-ce fréquent ? », la réponse honnête est que les chiffres publiés varient énormément. Peebles et ses collègues ont passé en revue les essais randomisés de niveau I, de 1980 à 2023. Après une reconstruction avec une greffe os-tendon rotulien-os, la fréquence de la douleur antérieure du genou allait de 5,4 à 48,4 % selon les études, et celle de la douleur à l’agenouillement de 4,0 à 75,6 %. Un écart aussi large mesure moins les patients que les questionnaires : ce que l’on appelle douleur à l’agenouillement, et le moment où l’on pose la question, déterminent l’essentiel de la réponse.

Les registres, eux, posent la même question à tout le monde, ce qui rend leurs chiffres plus faciles à comparer. Dans le registre néo-zélandais du LCA, Rahardja et ses collègues ont étudié 10 999 reconstructions. À deux ans, 9,3 % des patients signalaient une douleur du genou significative, définie par un score de 72 ou moins dans la partie douleur d’un questionnaire standard sur le genou. Et 12,0 % faisaient état d’une difficulté sévère à se mettre à genoux : ils jugeaient importante ou extrême leur difficulté à s’agenouiller.

Le facteur qui prédisait le mieux cette difficulté était la greffe : 21,3 % après une greffe os-tendon rotulien-os, contre 9,4 % après une greffe des ischio-jambiers, soit un odds ratio ajusté de 3,12. Leur conclusion était précise : la greffe au tendon rotulien était associée à une difficulté à se mettre à genoux, mais pas à un genou globalement plus douloureux.

Le registre norvégien va dans le même sens à cinq ans. Vuletic et ses collègues ont suivi 10 329 reconstructions primaires. Avec une greffe des ischio-jambiers, le risque de signaler des problèmes pour se mettre à genoux était inférieur de 43 % à celui d’une greffe os-tendon rotulien-os. Pour la douleur et pour l’extension du genou, les résultats étaient comparables.

Le choix de la greffe est donc ce qui pèse le plus, à lui seul, sur ce symptôme. Mais il est arrêté avant l’opération, en tenant compte d’autres éléments – la solidité de la greffe, les taux de nouvelle rupture, votre sport – qui comptent davantage que l’agenouillement pour la plupart des chirurgiens. Et même après la greffe la plus associée à cette gêne, quatre personnes sur cinq, dans les données néo-zélandaises, ne signalaient pas de difficulté sévère.

Est-ce que ça s’améliore ?

En général, la gêne s’atténue, mais plus lentement que le reste de la récupération. Au-delà, les études ne permettent pas d’avancer un chiffre fiable : les suivis à long terme se contredisent assez pour que citer l’un d’eux induise en erreur.

McAleese et ses collègues ont suivi 1 407 reconstructions, avec des questionnaires sur la douleur à six mois, un an, deux ans et cinq ans. Leur conclusion : la douleur du genou associée aux greffes os-tendon rotulien-os ne limitait ni le niveau d’activité, ni la pratique sportive, ni la qualité de vie. Cela ne veut pas dire qu’elle disparaît. Pour la plupart des gens, elle reste une gêne plutôt qu’une limitation : on la remarque sur un sol dur, pas pendant un match.

La liste de ce qui fait mal a tendance à raccourcir avant de se vider : à genoux nus sur du carrelage, l’inconfort persiste longtemps après que la moquette ne pose plus de problème. Le jardinage, la prière, les jeux avec de jeunes enfants et les métiers manuels demandent tous de vraies positions à genoux, et les personnes qui les pratiquent chaque jour ressentent la gêne résiduelle plus longtemps. L’évolution d’ensemble de la récupération est décrite dans l’article sur la durée de la récupération après une opération du LCA. Ce que cela implique pour un métier où l’on s’agenouille est abordé dans reprendre le travail après une opération du LCA.

Réhabituer l’avant du genou à la pression

Une fois la plaie cicatrisée, les kinés abordent une cicatrice sensible par l’exposition graduée : on sollicite la zone par petites doses répétées et supportables, qu’on augmente à mesure qu’elle se calme, au lieu de l’éviter en attendant qu’elle semble prête. Une fiche d’information du service de santé britannique (NHS) sur la désensibilisation des cicatrices après la pose d’une prothèse articulaire décrit cette démarche : habituer la cicatrice et la peau qui l’entoure au toucher, en commençant par des contacts légers et des textures variées. Nous n’avons trouvé aucun essai qui teste cette approche pour l’agenouillement après une reconstruction du LCA. Considérez-la donc comme une pratique courante plutôt que comme un protocole qui a fait ses preuves, et mettez-la en place avec votre kiné.

Le principe qui guide le reste du programme s’applique ici aussi. La recommandation de consensus de van Melick et ses collègues subordonne la progression à quatre conditions : un mouvement correct, pas de douleur, pas d’épanchement (du liquide dans l’articulation) et pas d’aggravation des symptômes après coup. La progression par critères décrite dans Noyes’ Knee Disorders fonctionne de la même façon : c’est ce que le genou tolère qui décide de l’étape suivante. L’agenouillement figure rarement parmi les critères formels pour passer au niveau de rééducation suivant. C’est en partie pour cela qu’on en parle si peu en consultation, sauf si vous abordez vous-même le sujet.

Une douleur à l’avant du genou sous la pression n’est pas, à elle seule, un signe d’alerte. Les signes d’alerte sont différents, et les conseils du NHS pour la période de récupération les énumèrent :

• un mollet chaud, rouge, gonflé ou douloureux ;
• de la fièvre, avec une rougeur qui s’étend ou un écoulement au niveau de la cicatrice ;
• l’apparition d’une faiblesse ou d’un engourdissement dans le pied ;
• un genou qui se bloque et ne bouge plus.

Chacun de ces signes impose de contacter le jour même votre équipe chirurgicale, votre médecin traitant ou un service d’urgences.

La place de l’application

Se mettre à genoux ne fait pas partie des exercices proposés dans ACL Recovery Tracker, et ce n’est un critère de progression à aucun de ses niveaux. Les niveaux 3 à 6 couvrent à peu près les semaines 6 à 20 après l’opération et sont construits autour de l’amplitude articulaire, puis de la force en salle.

Ici, notre application gratuite de rééducation du LCA, pour iPhone et Android, sert à garder une trace. L’écran « Noter la douleur » enregistre une intensité de 0 à 10, la localisation de la douleur et une note libre sur ce qui l’a déclenchée. Une entrée comme « à genoux sur le carrelage, 5 » devient ainsi une donnée, et le graphique « Évolution de la douleur », dans l’onglet « Statistiques », montre si ces notes s’espacent. Ce relevé mérite d’être apporté en consultation, ce qui n’est pas le cas de deux ans de souvenirs flous.

Se mettre à genoux a une place ambiguë dans la récupération : c’est à la fois anodin et pas si anodin. Personne ne le teste et aucun protocole ne lui fixe d’étape, et pourtant c’est ce qui dit à beaucoup de gens si leur genou est vraiment redevenu le leur. En général, cela revient sans bruit, plus tard que le reste, sans que personne l’annonce.