Quand peut-on nager après une opération du LCA ?

En bref : pas avant que la plaie opératoire soit complètement cicatrisée et que votre chirurgien ait donné son accord, et ensuite une nage après l’autre. La marche dans l’eau jusqu’à la poitrine et le battement de jambes du crawl et du dos crawlé reviennent en général en premier. Le mouvement de jambes en fouet de la brasse, qui pousse le genou vers l’intérieur, est normalement le dernier à revenir, et plus tard encore si un ménisque ou le ligament latéral interne a été réparé. Il n’y a pas de semaine fixe, car la plaie, la greffe et tout ce qui a été réparé en plus font bouger la date.

Sur le papier, la natation a tout du sport idéal pour un genou dont le ligament croisé antérieur (LCA) vient d’être reconstruit : aucun impact, rien sur quoi trébucher, et l’eau porte l’essentiel de votre poids. C’est en grande partie vrai. Ce n’est pourtant pas la première question à régler. Deux autres choses décident du moment où vous pourrez entrer dans l’eau : la plaie opératoire est-elle refermée, et quel mouvement de jambes comptez-vous utiliser ?

C’est à votre chirurgien et à votre kiné de décider quand la natation peut commencer, et avec quelles nages ; leurs consignes passent avant tout le reste. C’est d’autant plus vrai si un ménisque a été réparé ou si le ligament latéral interne a été touché : dans les deux cas, ce que le genou a le droit de faire pendant les premiers mois n’est plus le même.

La cicatrice passe en premier

Tant que la peau n’est pas refermée, l’état du genou lui-même ne compte pas. Piscine, lac ou spa d’hôtel, c’est toujours une eau immobile au contact d’une cicatrice. Et une infection près d’une greffe toute neuve est un problème bien plus grave que quelques semaines sans nager.

Les recommandations sont plus claires sur la douche que sur la baignade. Au Royaume-Uni, le NICE, l’organisme public qui publie les recommandations de bonne pratique, indique dans son texte sur les infections du site opératoire que les patients peuvent se doucher sans risque 48 heures après l’opération. Ce conseil s’appuie sur des données montrant qu’une plaie propre et fermée supporte l’eau courante plus tôt qu’on ne le pensait autrefois. Il ne dit rien, en revanche, d’une plaie plongée dans une piscine : l’exposition y est plus longue, dans une eau partagée avec d’autres baigneurs. Pour la baignade, les équipes chirurgicales attendent en général que la plaie soit complètement cicatrisée, et pas seulement sèche. Le temps que cela prend varie selon la personne, la greffe et le nombre de petites incisions faites pour l’arthroscopie. C’est donc une question à poser à l’équipe qui les a refermées : elle peut examiner le genou.

Tant que la plaie cicatrise, les signes d’alerte habituels restent valables. Le service de santé britannique (NHS) les énumère dans ses conseils pour la convalescence :

• un mollet chaud, rouge, gonflé ou douloureux ;
• de la fièvre, avec une rougeur qui s’étend ou un écoulement au niveau de la cicatrice ;
• l’apparition d’une faiblesse ou d’un engourdissement dans le pied ;
• un genou qui se bloque et ne bouge plus.

Chacun de ces signes impose de contacter le jour même votre équipe chirurgicale, votre médecin traitant ou un service d’urgences. Aucun ne doit être mis de côté le temps d’aller nager, en se disant qu’on verra après.

Ce que l’eau apporte à un genou gonflé

L’eau vaut la peine d’attendre. Elle vous décharge de ce qui complique les débuts de la rééducation – le poids du corps – tout en continuant de résister au mouvement. Cette combinaison a été testée directement chez des personnes opérées du LCA, même si c’est à petite échelle.

Tovin et ses collègues ont réparti au hasard 20 personnes ayant eu une reconstruction intra-articulaire du LCA entre deux programmes de huit semaines aux exercices comparables, l’un dans l’eau, l’autre à sec. À la fin, le groupe en piscine avait moins d’épanchement articulaire (du liquide dans l’articulation) et de meilleurs scores sur l’échelle de Lysholm, qui évalue le genou. Le groupe à sec, lui, atteignait un pic de couple plus élevé en flexion du genou. Deux enseignements en découlent, et le second compte autant que le premier. L’eau convient à un genou qui réagit encore à l’effort, mais ce n’est pas là que se construit la force. La piscine ne remplace pas le renforcement progressif, avec charge, que le reste du programme est là pour apporter.

Il faut aussi distinguer deux activités qui se passent toutes les deux dans une piscine. La rééducation en piscine, c’est une séance de kiné qui a simplement lieu dans l’eau : on marche, on avance en levant les genoux, on travaille l’amplitude articulaire de façon contrôlée, avec de l’eau jusqu’à la poitrine. C’est ce qu’ont étudié Tovin et ses collègues. Faire des longueurs, c’est un sport, avec des poussées contre le mur et des virages au bout de chaque longueur. La rééducation en piscine arrive en général bien avant les longueurs.

Dans les deux cas, le feu vert suit la règle que la recommandation de consensus de van Melick et ses collègues applique à toute augmentation de la charge d’entraînement : un mouvement correct, pas de douleur, pas d’épanchement, et pas d’aggravation des symptômes après coup. La progression par critères décrite dans Noyes’ Knee Disorders fonctionne de la même façon : c’est ce que la jambe sait faire qui décide de l’étape suivante, pas le nombre de semaines sur le calendrier.

Toutes les nages ne se valent pas

Au crawl et en dos crawlé, la propulsion des jambes vient d’un battement qui part surtout de la hanche. Le genou se plie et se tend sur une faible amplitude, à peu près dans un seul plan, sans force latérale volontaire. La brasse fait exception, et la différence est nette.

Dans leur revue des blessures chez les nageurs de compétition, Wanivenhaus et ses collègues décrivent le mécanisme sans détour. Le mouvement de jambes en fouet de la brasse produit de fortes contraintes en valgus, c’est-à-dire une force qui pousse le genou vers l’intérieur. Ces contraintes augmentent la tension sur le ligament collatéral médial, autrement dit le ligament latéral interne. Répétées, elles peuvent aussi irriter les tendons de la patte d’oie, sur la face interne du tibia. C’est l’origine de ce que les nageurs appellent le « genou du brasseur ».

Le problème est assez fréquent pour avoir été chiffré. Vizsolyi et ses collègues ont interrogé 391 nageurs de compétition : 73 % des spécialistes de la brasse avaient mal au genou, contre 48 % des autres nageurs. Ils ont aussi relevé une répartition bimodale du taux de blessures selon l’angle d’abduction de la hanche au début du mouvement de jambes : le taux augmentait quand cet angle était inférieur à 37 degrés ou supérieur à 42 degrés. La fenêtre est étroite, et elle montre que la technique change ce qu’encaisse le côté interne du genou.

Plus tôt, Keskinen et ses collègues avaient examiné par arthroscopie des nageurs de brasse qui souffraient du genou. Sept sur neuf présentaient une synovite médiale, sans aucune autre lésion structurelle. Leur analyse filmée dans un bassin à contre-courant montrait un mouvement de jambes exécuté à des vitesses angulaires de pointe élevées. Le problème ressemblait donc à une affaire de charge plutôt qu’à une déchirure.

Toutes ces données concernent des nageurs de compétition dont le LCA n’a jamais été opéré, pas des personnes dont le LCA a été reconstruit, et nous ne connaissons aucune étude qui ait suivi la brasse précisément après une reconstruction du LCA. Ce qui suit relève donc du raisonnement, pas des preuves. Les premiers mois après la reconstruction sont la phase de la rééducation qui protège le plus le genou des contraintes en valgus et en rotation, et la brasse produit justement les deux. C’est en général la dernière nage à revenir, et plus tard encore quand le ligament latéral interne ou un ménisque faisait partie de la blessure. Le calendrier, c’est votre chirurgien qui le donne.

Tout ce qui entoure la nage

Une longueur, ce n’est pas seulement des battements de jambes. La poussée contre le mur est une presse à une jambe contre une résistance, avec un angle de genou que vous ne choisissez pas, et un virage culbute y ajoute une torsion. Les échelles, les bords carrelés mouillés et le trajet depuis les vestiaires sont un risque à part entière pour une jambe qui manque encore d’assurance. Et pendant la nage, on ne découvre la réaction de la jambe qu’après coup : dans l’eau, la flottaison empêche de sentir qu’on boite.

C’est l’une des raisons pour lesquelles le travail en piscine commence souvent par de la marche dans l’eau plutôt que par la nage. C’est aussi pourquoi les informations utiles arrivent en général le lendemain matin : dans l’aspect du genou et sa façon de bouger, plus que dans le ressenti de la séance. Cette lecture après coup vaut aussi pour le vélo d’appartement et, plus tard, pour la reprise de la course.

La place de l’application

La natation ne fait pas partie des exercices programmés dans ACL Recovery Tracker : les séances sont celles, hors de l’eau, que prévoit votre niveau. Les niveaux 3 à 5 couvrent à peu près les semaines 6 à 16 après l’opération, et le niveau 3 (Renforcement avancé) demande une flexion complète, une extension complète et l’absence de gonflement après l’effort pour être validé. Notre application gratuite de rééducation du LCA, pour iPhone et Android, sert à noter les effets d’une séance de natation plutôt que la séance elle-même. « Noter la douleur » enregistre une intensité de 0 à 10, avec la localisation et le moment où la douleur est apparue. « Mesurer la mobilité » conserve la flexion et l’extension du genou en degrés. L’écran « Cette semaine » montre où tombe une séance supplémentaire parmi vos jours d’entraînement et vos jours de repos prévus.

Après cette opération, la natation tient moins d’une étape unique que de plusieurs autorisations distinctes : une pour la cicatrice, une pour l’eau, une pour chaque nage. Elles arrivent à des moments différents, et rarement dans l’ordre auquel on s’attend. La plupart des nageurs retrouvent le crawl bien avant le mouvement de jambes qui les intéressait vraiment.