Suture du ménisque et opération du LCA : ce qui change

En bref : quand un ménisque déchiré est suturé pendant la reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA), les premières semaines sont en général plus prudentes qu’après une opération du ligament seul. Beaucoup de protocoles limitent l’appui sur la jambe et la flexion du genou pendant quatre à six semaines environ, et gardent pour plus tard la flexion profonde en charge. D’autres autorisent l’appui complet dès le départ, et les études publiées rapportent des résultats comparables dans les deux cas. Passé ce premier cap, l’essentiel de la rééducation est le même qu’après une reconstruction du LCA seule. Quand le ménisque a été en partie retiré plutôt que recousu, cela change en général peu de chose.

Les limites qui valent pour votre genou sont fixées par votre chirurgien, qui a vu la déchirure et la suture ; ses consignes et celles de votre kinésithérapeute passent en premier. Cet article explique pourquoi ces limites existent et ce qu’en dit la recherche.

Pourquoi la suture change les premières semaines

Chaque genou possède deux ménisques, des coussinets de cartilage en forme de C placés entre le fémur (l’os de la cuisse) et le tibia, qui répartissent les charges dans l’articulation. Un ménisque déchiré est soit régularisé, c’est-à-dire qu’on retire le fragment détaché (une méniscectomie partielle), soit réparé : les bords de la déchirure sont recousus pour pouvoir cicatriser. Après une méniscectomie partielle, il ne reste rien à cicatriser, et c’est pour cela que la rééducation change rarement. Une suture, elle, est une plaie dans un tissu assez peu irrigué par le sang, et elle a besoin de temps.

Noyes, Heckmann et Barber-Westin, dont l’équipe a publié de nombreuses études sur la suture du ménisque, résument simplement l’objectif du début dans leur revue : éviter de faire passer trop de poids par le genou, car des forces de compression et de cisaillement élevées peuvent désunir une suture en train de cicatriser. Dans ce même programme, la mobilisation du genou et le renforcement musculaire commencent dès le lendemain de l’opération. Le ménisque n’arrête donc pas la rééducation. Il change la charge que reçoit le genou, et l’angle sous lequel il la reçoit.

L’association des deux opérations a aussi un bon côté. Cannon et Vittori ont constaté que les sutures méniscales faites en même temps qu’une reconstruction du LCA avaient cicatrisé dans 93 % des cas, contre 50 % pour les sutures isolées, sur des genoux dont le ligament était intact. C’est une étude ancienne et de petite taille, et les travaux suivants n’ont pas toujours retrouvé un écart aussi net. C’est malgré tout l’une des raisons pour lesquelles les chirurgiens sont disposés à suturer un ménisque au cours de la même opération.

Les limites les plus fréquentes

Il n’existe pas de protocole unique. VanderHave et ses collègues ont passé en revue les études sur l’appui après une suture du ménisque, et les programmes allaient d’un extrême à l’autre :

• aucun appui sur la jambe, une flexion limitée à 60 degrés pendant deux semaines puis à 90 degrés, et l’appui complet à partir de six semaines ;
• aucun appui pendant quatre semaines, une flexion limitée à 90 degrés, et pas de reprise du sport avant au moins quatre mois ;
• l’appui complet et la mobilité complète autorisés d’emblée.

Plusieurs de ces études incluaient des patients opérés du LCA en même temps. Avec un appui restreint, 70 à 94 % des patients avaient un résultat satisfaisant ; avec les programmes accélérés, 64 à 96 % avaient de bons résultats. Les auteurs n’ont pas pu dire quelle approche était la meilleure, car les techniques de suture et la façon de mesurer la réussite variaient trop d’une étude à l’autre. Leur conclusion : le choix devrait reposer sur ce que le chirurgien a constaté pendant l’opération, sur la solidité qu’il prête à sa suture, et sur le patient.

O’Donnell et ses collègues arrivent au même constat dans une revue systématique de 15 études portant sur des sutures méniscales isolées, c’est-à-dire sans reconstruction du LCA. Les programmes accélérés, ceux qui limitaient la mobilité, ceux qui limitaient l’appui et ceux qui limitaient les deux obtenaient des taux de succès clinique comparables, et la mobilisation et l’appui précoces n’avaient pas d’effet sur le résultat. Les auteurs n’ont pas non plus trouvé de consensus sur les limites idéales. Comme leur revue laissait de côté les opérations combinées, elle appuie le principe général, mais ne fournit aucun chiffre précis pour votre genou.

En pratique, les limites portent le plus souvent sur les mêmes points :

• L’appui sur la jambe, de l’absence d’appui à l’appui partiel puis complet, souvent avec des béquilles plus longtemps qu’après une reconstruction du LCA seule ; l’article sur les béquilles après une opération du LCA explique comment on s’en sépare.
• La flexion du genou, couramment plafonnée autour de 90 degrés pendant les premières semaines, parfois réglée sur une attelle articulée.
• La flexion profonde en charge, comme les squats, les fentes et la presse à cuisses au-delà de l’angle droit, qui revient en général plus tard que le reste du programme.

Racine du ménisque et déchirures complexes

Toutes les sutures ne se ressemblent pas. Noyes et ses collègues notent que les sutures faites à la périphérie du ménisque, là où il est mieux vascularisé, cicatrisent vite, tandis que les déchirures complexes qui s’étendent vers sa partie centrale cicatrisent plus lentement et demandent plus de prudence. La déchirure de la racine du ménisque, l’endroit où il s’attache au tibia, va encore un cran plus loin. Mueller et ses collègues ont rédigé pour la réparation de la racine un programme de rééducation à part, fondé sur des critères, en soulignant le peu de publications sur le sujet. Si votre compte rendu opératoire mentionne une réparation de la racine ou une déchirure complexe, attendez-vous à ce que les limites fixées par votre chirurgien soient plus strictes, et durent plus longtemps, que les fourchettes données plus haut.

Combien de sutures tiennent

Le groupe MOON, un réseau de chirurgiens américains qui suit pendant de nombreuses années des personnes opérées d’une reconstruction du LCA, a étudié 286 personnes dont le ménisque avait été suturé en même temps que le ligament. Parmi les 235 suivies pendant six ans, 14 % avaient vu leur suture échouer, c’est-à-dire que leur ménisque avait dû être réopéré. Les sutures du ménisque interne (médial), du côté intérieur du genou, échouaient en moyenne plus tôt que celles du ménisque externe (latéral) : vers deux ans environ, contre près de quatre ans. L’amélioration des scores que les patients remplissaient eux-mêmes se maintenait à six ans.

Nepple, Dunn et Wright ont regroupé 13 études qui avaient suivi des sutures méniscales pendant au moins cinq ans. Ils ont trouvé un taux d’échec de 23 %, comparable que le LCA soit intact ou reconstruit. Ils rappellent aussi pourquoi les chirurgiens préfèrent réparer plutôt que retirer quand c’est possible : la perte de tissu méniscal est associée à une usure du cartilage par la suite. Les semaines de restrictions du début sont le prix à payer pour garder ce tissu.

Dans ces études, la plupart des échecs ont été découverts des mois ou des années plus tard, et non pendant les premières semaines. Un genou qui accroche ou se dérobe à répétition mérite d’être signalé à votre kiné ou à votre chirurgien. Certains signes sont plus urgents, et les conseils de convalescence du service de santé britannique (NHS) pour cette opération en dressent la liste : un mollet chaud, rouge, gonflé ou douloureux, ou l’apparition d’un essoufflement ou d’une douleur dans la poitrine, qui peuvent signaler un caillot sanguin ; une rougeur qui s’étend autour de la cicatrice, un écoulement de la plaie ou de la fièvre ; l’apparition d’une faiblesse ou d’un engourdissement dans le pied ; et un genou qui se bloque et qu’on ne peut plus bouger. Chacun de ces signes impose de contacter le jour même votre équipe chirurgicale, votre médecin traitant ou un service d’urgences.

Ce que fait l’application

Dans ACL Recovery Tracker, notre application gratuite de rééducation du LCA pour iOS et Android, la suture du ménisque fait partie des « Détails de l’opération » que vous pouvez renseigner, soit comme « Ménisque suturé », soit comme « Réparation de la racine du ménisque ou d’une lésion complexe ». L’application ajoute alors les notes que les protocoles publiés donnent habituellement dans ce cas. Les exercices qui se font debout sont marqués « Déconseillé jusqu’à la semaine 4 », et ceux en appui sur la jambe opérée seule jusqu’à la semaine 6. Une note demande de limiter la flexion à 90 degrés pendant les six premières semaines, et les squats, la presse et les fentes en charge restent limités à 90 degrés jusqu’à la semaine 18 environ. Une réparation de la racine ou d’une lésion complexe donne des notes plus strictes : aucun appui sur la jambe jusqu’à la semaine 6, et un niveau 2 qui ne commence pas avant la semaine 9. Ce sont des notes, pas un programme qui prend le pas sur le vôtre : chaque réponse a un interrupteur, « Je suis le protocole de mon chirurgien pour cela », si vous suivez plutôt le protocole de votre chirurgien. Avec « Mesurer la mobilité », vous pouvez noter la flexion que vous atteignez dans votre limite, et avec « Noter la douleur », la façon dont le genou réagit à mesure que l’appui revient.

Une suture du ménisque ajoute à la reconstruction du LCA un premier chapitre plus lent, et le détail de ce chapitre varie d’un chirurgien à l’autre plus que presque tout le reste du programme. Les données ne désignent pas une seule bonne réponse. C’est pour cela que les limites qui comptent sont celles que vous a données la personne qui a réalisé la suture.