Reparación de menisco y reconstrucción del LCA: qué cambia

En resumen: cuando en una reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) también se sutura un menisco roto, las primeras semanas suelen ser más prudentes que si solo se hubiera operado el ligamento. Muchos protocolos limitan durante unas cuatro a seis semanas el peso que se apoya en la pierna y cuánto se dobla la rodilla, y dejan para más adelante la flexión profunda con carga. Otros permiten apoyar todo el peso desde el principio, y los estudios publicados encuentran resultados parecidos con ambas opciones. Pasado ese primer tramo, la mayor parte de la rehabilitación es la misma que cuando solo se opera el LCA. Si el menisco se recortó en lugar de suturarse, lo habitual es que cambie poco.

Los límites de tu rodilla los fija tu cirujano, que vio la rotura y la reparación, y sus indicaciones, junto con las de tu fisioterapeuta, tienen prioridad sobre todo lo demás. Aquí verás por qué existen esos límites y qué dice la investigación sobre ellos.

Por qué un menisco suturado cambia las primeras semanas

Cada rodilla tiene dos meniscos: dos almohadillas de cartílago con forma de C, situadas entre el hueso del muslo (el fémur) y el de la pierna (la tibia), que reparten la carga por toda la articulación. Cuando un menisco se rompe, hay dos caminos. Se puede recortar, quitando el fragmento suelto, o reparar, cosiendo los bordes de la rotura para que puedan cicatrizar. En un menisco recortado no queda nada que tenga que cicatrizar, y por eso rara vez cambia la rehabilitación. Una reparación, en cambio, es una herida en un tejido con un riego sanguíneo limitado, y necesita tiempo.

Noyes, Heckmann y Barber-Westin, cuyo grupo ha publicado muchos estudios sobre la reparación de menisco, resumen sin rodeos en su revisión el objetivo de las primeras semanas: evitar un exceso de peso sobre la rodilla, porque las fuerzas altas de compresión y de cizallamiento pueden abrir una reparación que todavía está cicatrizando. En ese mismo programa, el movimiento de la rodilla y el fortalecimiento muscular empiezan al día siguiente de la operación. Es decir, el menisco no detiene la rehabilitación. Lo que cambia es cuánta carga recibe la rodilla y en qué ángulo.

Operar las dos cosas a la vez tiene también su lado bueno. Cannon y Vittori observaron que las reparaciones de menisco hechas junto con una reconstrucción del LCA cicatrizaban en el 93% de los casos, frente al 50% de las reparaciones aisladas en rodillas con el ligamento intacto. Era un estudio pequeño y antiguo, y los trabajos posteriores no siempre han encontrado una diferencia tan grande, pero es una de las razones por las que los cirujanos están dispuestos a suturar el menisco en la misma intervención.

Los límites más habituales

No existe un protocolo único. VanderHave y colaboradores revisaron los estudios sobre el apoyo de peso tras una reparación de menisco y encontraron programas que iban de un extremo al otro:

• sin apoyar la pierna, con la flexión limitada a 60 grados durante dos semanas y después a 90, y apoyo completo a partir de las seis semanas;
• sin apoyo durante cuatro semanas, con la flexión limitada a 90 grados, y sin volver al deporte hasta pasados al menos cuatro meses;
• apoyo completo y movilidad completa desde el primer momento.

Varios de esos estudios incluían a pacientes a los que se les había reconstruido el LCA en la misma operación. Con el apoyo restringido, entre el 70% y el 94% de los pacientes tuvo un resultado satisfactorio; con los programas acelerados, entre el 64% y el 96% tuvo buenos resultados. Los autores no pudieron decir qué enfoque era mejor, porque las técnicas de reparación y la forma de medir el éxito variaban demasiado de un estudio a otro. Su conclusión fue que la elección debe basarse en lo que el cirujano encontró durante la operación, en lo segura que consideró la reparación y en el propio paciente.

O’Donnell y colaboradores llegaron a la misma conclusión en una revisión sistemática de 15 estudios sobre reparaciones de menisco aisladas, es decir, sin reconstrucción del LCA. Los programas acelerados, los que restringían el movimiento, los que restringían el apoyo y los que restringían ambas cosas tuvieron un éxito clínico parecido, y empezar pronto a mover la rodilla y a apoyar la pierna no influyó en el resultado. Tampoco encontraron consenso sobre cuáles son los límites ideales. Como esa revisión dejó fuera las operaciones combinadas, respalda la idea general, no una cifra concreta para tu rodilla.

En la práctica, los límites suelen referirse a unos pocos aspectos, casi siempre los mismos:

• El peso sobre la pierna, desde ninguno hasta un apoyo parcial y luego completo, a menudo con muletas durante más tiempo que tras una reconstrucción del LCA sola. Cómo se van dejando lo explica el artículo sobre las muletas después de la operación del LCA.
• Cuánto se dobla la rodilla, con un tope habitual de unos 90 grados en las primeras semanas, que a veces se fija en una rodillera articulada.
• La flexión profunda con carga, como las sentadillas, las zancadas o la prensa de piernas más allá del ángulo recto, que suele volver más tarde que el resto del programa.

Reparaciones de la raíz y roturas complejas

No todas las reparaciones son iguales. Noyes y colaboradores señalaron que las del borde externo del menisco, donde el riego sanguíneo es mejor, cicatrizan rápido, mientras que las roturas complejas que llegan a su parte interna cicatrizan más despacio y exigen más precaución. La rotura de la raíz del menisco, el punto donde se une a la tibia, va un paso más allá. Mueller y colaboradores escribieron para las reparaciones de la raíz un programa de rehabilitación aparte, basado en criterios, y advirtieron de lo poco que se había publicado sobre el tema. Si en tu informe quirúrgico aparece una reparación de la raíz o una rotura compleja, cuenta con que los límites de tu cirujano sean más estrictos y duren más que los rangos de arriba.

Cuántas reparaciones aguantan

El grupo MOON, una red de cirujanos de Estados Unidos que sigue durante muchos años a personas operadas de reconstrucción del LCA, estudió a 286 pacientes a los que se les reparó un menisco en la misma operación del ligamento. De los 235 a los que se siguió durante seis años, al 14% le había fallado la reparación, es decir, el menisco había necesitado otra operación. Las reparaciones del menisco interno (medial) fallaron antes, de media, que las del externo (lateral): hacia los dos años, frente a casi cuatro. La mejora en las puntuaciones que daban los propios pacientes se mantenía a los seis años.

Nepple, Dunn y Wright reunieron 13 estudios que siguieron reparaciones de menisco durante al menos cinco años y hallaron una tasa de fallo del 23%, parecida tanto si el LCA estaba intacto como si se había reconstruido. También expusieron por qué los cirujanos reparan en lugar de recortar siempre que pueden: perder tejido de menisco se asocia con un desgaste del cartílago más adelante. Las semanas de restricciones del principio son el precio de conservar ese tejido.

En estos estudios, la mayoría de los fallos se detectaron meses o años después, no en las primeras semanas. Si la rodilla se te engancha o te falla una y otra vez, conviene comentarlo con tu fisioterapeuta o tu cirujano. Algunas señales son más urgentes, y la guía de recuperación del servicio de salud británico (NHS) las enumera para esta operación: una pantorrilla caliente, roja, hinchada o dolorosa, o falta de aire o dolor en el pecho que no tenías antes, que pueden indicar un coágulo de sangre; un enrojecimiento que se va extendiendo alrededor de la incisión, secreción por la herida o fiebre; debilidad o entumecimiento nuevos en el pie; y una rodilla que se bloquea y no se puede mover. Cualquiera de ellas es motivo para ponerse en contacto ese mismo día con tu equipo quirúrgico, tu médico de familia o un servicio de urgencias.

La reparación de menisco en la app

En ACL Recovery Tracker, nuestra app gratuita de rehabilitación del LCA para iOS y Android, la reparación de menisco es una de las respuestas que puedes añadir en «Datos de la cirugía», como «Menisco reparado (suturado)» o como «Reparación de la raíz o de una rotura compleja del menisco». A partir de ahí, la app añade las notas que los protocolos publicados suelen dar para esa reparación. Los ejercicios que se hacen de pie aparecen como «No recomendado hasta la semana 4», y los que piden apoyarse solo en la pierna operada, hasta la semana 6. Una nota indica mantener la flexión dentro de 90 grados durante las seis primeras semanas, y las sentadillas, la prensa y las zancadas con carga se quedan en 90 grados hasta la semana 18, más o menos. Con una reparación de la raíz o de una rotura compleja, las notas son más estrictas: la pierna sin apoyo hasta la semana 6 y el Nivel 2 no antes de la semana 9. Son notas, no un plan que sustituya al tuyo: cada respuesta tiene un interruptor, «Para esto sigo el protocolo de mi cirujano», para seguir en su lugar el protocolo de tu cirujano. En el registro de movilidad puedes anotar la flexión que alcanzas dentro de tu límite, y en el registro de dolor, cómo responde la rodilla a medida que vuelve el peso.

Una reparación de menisco añade a la reconstrucción del LCA un primer capítulo más lento, y los detalles de ese capítulo cambian de un cirujano a otro más que casi cualquier otra parte del programa. La evidencia no apunta a una única respuesta correcta. Por eso los límites que cuentan son los que te dio la persona que te hizo la reparación.