Meniskusnaht bei der Kreuzband-OP: was sich ändert

Kurz gesagt: Wird bei einer Kreuzbandplastik, also dem Ersatz des vorderen Kreuzbands (VKB), auch ein eingerissener Meniskus genäht, verlaufen die ersten Wochen meist vorsichtiger als nach dem Bandersatz allein. Viele Nachbehandlungsschemata begrenzen etwa vier bis sechs Wochen lang die Belastung des Beins und die Beugung des Knies, und tiefe Beugung unter Last kommt erst später dazu. Andere erlauben von Anfang an die volle Belastung, und die veröffentlichten Studien berichten bei beiden Vorgehensweisen über ähnliche Ergebnisse. Nach dieser ersten Phase läuft der größte Teil der Reha genauso wie nach einer Kreuzbandplastik ohne Meniskusnaht. Wurde der Meniskus nicht genäht, sondern nur teilweise entfernt, ändert sich meist wenig.

Welche Grenzen für dein Knie gelten, legt dein Chirurg fest. Er hat den Riss und die Naht gesehen, und seine Anweisungen und die deiner Physiotherapie gehen vor. Dieser Artikel erklärt, warum es diese Grenzen gibt und was die Forschung über sie sagt.

Was die Naht in den ersten Wochen ändert

Jedes Knie hat zwei Menisken. Das sind C-förmige Scheiben aus Knorpel zwischen Oberschenkelknochen und Schienbein, die die Last im Gelenk verteilen. Ist ein Meniskus eingerissen, wird er entweder teilweise entfernt, das heißt, das lose Stück wird herausgenommen (Teilresektion), oder er wird genäht: Die Rissränder werden wieder zusammengefügt, damit sie verheilen können. Nach einer Teilentfernung muss nichts mehr heilen, deshalb ändert sie an der Reha selten etwas. Eine Naht dagegen ist eine Wunde in einem Gewebe, das nur mäßig durchblutet ist, und sie braucht Zeit.

Noyes, Heckmann und Barber-Westin, deren Arbeitsgruppe viele Studien zur Meniskusnaht veröffentlicht hat, benennen in ihrer Übersichtsarbeit das Ziel der ersten Zeit klar: Das Knie soll kein übermäßiges Gewicht tragen, denn hohe Druck- und Scherkräfte können eine heilende Naht wieder auseinanderreißen. Im selben Programm beginnen Bewegungsübungen für das Knie und das Kräftigen der Muskulatur schon am Tag nach der Operation. Der Meniskus hält die Reha also nicht an. Er verändert, wie viel Last das Knie aufnimmt und in welchem Winkel.

Die Kombination der beiden Eingriffe hat auch eine gute Seite. Cannon und Vittori stellten fest, dass Meniskusnähte, die zusammen mit einer Kreuzbandplastik gemacht wurden, in 93% der Fälle verheilten. Bei Nähten in Knien mit intaktem Kreuzband, also ohne Bandersatz, waren es 50%. Die Studie war klein und ist schon älter, und spätere Arbeiten haben nicht immer einen so großen Unterschied gefunden. Sie ist aber ein Grund dafür, dass Chirurgen bereit sind, den Meniskus in derselben Operation zu nähen.

Welche Grenzen meist gelten

Ein einheitliches Nachbehandlungsschema gibt es nicht. VanderHave und Kollegen werteten die Studien zur Belastung nach einer Meniskusnaht aus, und die Programme darin reichten von einem Extrem zum anderen:

keine Belastung des Beins, die Beugung zwei Wochen lang auf 60 Grad begrenzt und danach auf 90, volle Belastung ab sechs Wochen nach der Operation;
vier Wochen lang keine Belastung, die Beugung auf 90 Grad begrenzt, und frühestens nach vier Monaten zurück zum Sport;
volle Belastung und freie Beweglichkeit sofort.

In mehrere dieser Studien waren auch Menschen eingeschlossen, die zur selben Zeit eine Kreuzbandplastik bekamen. Mit eingeschränkter Belastung hatten 70–94% der Patienten ein erfolgreiches Ergebnis, mit den beschleunigten Programmen hatten 64–96% gute Ergebnisse. Welcher Weg besser ist, konnten die Autoren nicht sagen, weil sich die Nahttechniken und die Kriterien für einen Erfolg zwischen den Studien zu stark unterschieden. Ihr Schluss: Die Entscheidung sollte sich nach dem Befund bei der Operation richten, danach, wie sicher der Chirurg die Naht einschätzt, und nach dem Patienten selbst.

Eine Person steht an zwei Krücken in einem Flur, das operierte Bein in einer Knieorthese mit Scharnier, der Fuß knapp über dem Boden. — Manche Nachbehandlungsschemata nach einer Meniskusnaht sehen in den ersten Wochen keine Belastung des Beins vor, andere erlauben von Anfang an die volle Belastung.

Zum selben Ergebnis kamen O’Donnell und Kollegen in einer systematischen Übersichtsarbeit über 15 Studien zu Meniskusnähten ohne Kreuzbandplastik. Beschleunigte Programme, Programme mit begrenzter Beweglichkeit, mit begrenzter Belastung und mit beiden Einschränkungen zugleich hatten einen ähnlichen klinischen Erfolg. Ob früh bewegt und belastet wurde, zeigte keinen Einfluss auf das Ergebnis. Einen Konsens über die idealen Grenzen fanden die Autoren ebenfalls nicht. Weil kombinierte Operationen nicht in ihre Auswertung eingingen, stützt sie die allgemeine Aussage, aber keine bestimmte Zahl für dein Knie.

In der Praxis betreffen die Grenzen meist dieselben wenigen Punkte:

Die Belastung des Beins, von keiner über eine teilweise bis zur vollen Belastung, oft mit Krücken über längere Zeit als nach einer Kreuzbandplastik allein. Wie man die Krücken schrittweise weglässt, steht im Artikel Wie lange Krücken nach der Kreuzband-OP?
Wie weit sich das Knie beugen darf, in den ersten Wochen häufig auf etwa 90 Grad begrenzt, manchmal an einer Knieorthese mit Scharnier eingestellt.
Tiefe Beugung unter Last, etwa Kniebeugen, Ausfallschritte und die Beinpresse über den rechten Winkel hinaus. Sie kommt meist später ins Programm zurück als alles andere.

Eine Person liegt auf einer Behandlungsliege, ein Knie etwa im rechten Winkel gebeugt, und ein Physiotherapeut hält ein Goniometer daran. — Nach einer Meniskusnaht begrenzen Nachbehandlungsschemata die Beugung in den ersten Wochen häufig auf etwa 90 Grad.

Wurzelnaht und komplexe Risse

Naht ist nicht gleich Naht. Noyes und Kollegen beschreiben, dass Nähte am äußeren Rand des Meniskus, wo er besser durchblutet ist, schnell heilen. Komplexe Risse, die bis in den inneren Teil reichen, heilen langsamer und verlangen mehr Vorsicht. Noch einen Schritt weiter geht ein Riss der Meniskuswurzel, also der Stelle, an der der Meniskus am Schienbein ansetzt. Mueller und Kollegen haben für Wurzelnähte ein eigenes Reha-Programm verfasst, das sich nach Kriterien richtet, und darauf hingewiesen, wie wenig zu diesem Thema veröffentlicht war. Steht in deinem OP-Bericht eine Wurzelnaht oder ein komplexer Riss, dann rechne damit, dass die Grenzen deines Chirurgen strenger sind und länger gelten als die Spannen oben.

Wie oft die Naht hält

Die MOON-Gruppe ist ein Verbund von Chirurgen in den USA, der Menschen nach einer Kreuzbandplastik über viele Jahre begleitet. Sie untersuchte 286 Menschen, bei denen zusammen mit dem Kreuzband ein Meniskus genäht worden war. Von den 235, die sechs Jahre lang nachbeobachtet wurden, war die Naht bei 14% gescheitert. Gescheitert heißt hier: Der Meniskus musste noch einmal operiert werden. Nähte am Innenmeniskus, also auf der Innenseite des Knies, versagten im Durchschnitt früher als Nähte am Außenmeniskus, nach etwa zwei Jahren gegenüber knapp vier. Die Werte in den Fragebögen, mit denen die Patienten ihr Knie selbst bewerteten, hatten sich verbessert, und diese Verbesserung hielt auch nach sechs Jahren an.

Nepple, Dunn und Wright fassten 13 Studien zusammen, die Meniskusnähte mindestens fünf Jahre lang verfolgt hatten. Sie kamen auf eine Versagensrate von 23%, ähnlich hoch, ob das VKB intakt war oder ersetzt worden war. Sie erklären auch, warum Chirurgen nähen statt entfernen, wenn es möglich ist: Der Verlust von Meniskusgewebe hängt damit zusammen, dass der Knorpel später verschleißt. Die ersten Wochen mit Einschränkungen sind der Preis dafür, dieses Gewebe zu erhalten.

In diesen Studien wurden die meisten Fehlschläge erst Monate oder Jahre später festgestellt, nicht in den ersten Wochen. Wenn dein Knie immer wieder hakt oder wegknickt, lohnt es sich, das in der Physiotherapie oder bei deinem Chirurgen anzusprechen. Manche Zeichen sind dringender, und der britische Gesundheitsdienst NHS nennt sie in seinen Hinweisen zur Genesung nach dieser Operation: eine Wade, die heiß, gerötet, geschwollen oder schmerzhaft ist, oder neue Atemnot oder Schmerzen in der Brust, was auf ein Blutgerinnsel hindeuten kann; eine Rötung am OP-Schnitt, die sich ausbreitet, Flüssigkeit, die aus der OP-Wunde austritt, oder Fieber; neue Schwäche oder ein neues Taubheitsgefühl im Fuß; und ein Knie, das blockiert und sich nicht mehr bewegen lässt. Jedes dieser Zeichen ist ein Grund, dich noch am selben Tag bei deinem OP-Team, deiner Hausarztpraxis oder in einer Notaufnahme zu melden.

Die Meniskusnaht in der App

In ACL Recovery Tracker, unserer kostenlosen App für die Kreuzband-Reha, für iOS und Android, ist die Meniskusnaht eine der OP-Angaben, die du eintragen kannst: als „Meniskus genäht (Meniskusnaht)“ oder als „Meniskuswurzel oder komplexer Riss genäht“. Die App ergänzt dann die Hinweise, die veröffentlichte Nachbehandlungsschemata dafür meist geben. Übungen im Stehen sind mit „Nicht empfohlen bis Woche 4“ markiert. Übungen, bei denen du nur auf dem operierten Bein stehst, tragen diese Markierung bis Woche 6. Ein Hinweis rät, die Beugung in den ersten sechs Wochen bei 90 Grad zu halten, und Kniebeugen, Beinpresse und Ausfallschritte mit Last bleiben bis etwa Woche 18 bei 90 Grad. Nach einer Naht der Meniskuswurzel oder eines komplexen Risses sind die Hinweise strenger: keine Belastung des Beins bis Woche 6 und Level 2 nicht vor Woche 9. Es sind Hinweise und kein Plan, der deinen außer Kraft setzt: Bei jeder Antwort gibt es den Schalter „Hierfür folge ich dem eigenen Protokoll meines Chirurgen“. Im Mobilitätsprotokoll kannst du festhalten, wie weit du das Knie innerhalb deiner Grenze beugst, und im Schmerzprotokoll, wie das Knie reagiert, wenn das Bein wieder mehr Gewicht trägt.

Mit einer Meniskusnaht beginnt die Reha nach der Kreuzbandplastik langsamer, und wie dieser erste Abschnitt im Einzelnen aussieht, unterscheidet sich zwischen Chirurgen stärker als fast alles andere im Programm. Die Studienlage legt keine einzelne richtige Lösung nahe. Deshalb zählen die Grenzen, die du von der Person bekommen hast, die deinen Meniskus genäht hat.