Шов меніска під час пластики ПХЗ: що змінюється

Коротко: якщо під час пластики передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) зшивають ще й розірваний меніск, перші тижні зазвичай минають обережніше, ніж після операції на самій зв’язці. Багато протоколів приблизно на чотири–шість тижнів обмежують навантаження на ногу і те, наскільки можна згинати коліно, а глибоке згинання під навантаженням відкладають на пізніше. Інші протоколи дозволяють повне навантаження від самого початку, і опубліковані дослідження повідомляють про схожі результати за обох підходів. Після цього раннього періоду більша частина реабілітації така сама, як після пластики самої ПХЗ. Якщо ж меніск не зшивали, а лише видалили його відірвану частину, це зазвичай мало що змінює.

Межі для вашого коліна встановлює хірург: саме він бачив розрив і те, як його зшили. Його вказівки та вказівки вашого фізичного терапевта мають перевагу над усім, що написано тут. А в цій статті ми пояснимо, навіщо потрібні ці обмеження і що про них кажуть дослідження.

Чому зшитий меніск змінює перші тижні

У кожному коліні є два меніски — серпоподібні хрящові прокладки між стегновою та великогомілковою кістками. Вони розподіляють навантаження по всьому суглобу. Розірваний меніск або підрізають, видаляючи відірваний фрагмент, або зшивають: краї розриву з’єднують швами, щоб вони могли зрости. Після часткового видалення загоюватися вже нічому, тому реабілітація через нього рідко змінюється. Шов — це рана в тканині з обмеженим кровопостачанням, і їй потрібен час.

Noyes, Heckmann і Barber-Westin, чия група опублікувала чимало досліджень про шов меніска, у своєму огляді прямо називають мету перших тижнів: не допускати надмірного навантаження на коліно, бо великі стискальні та зсувні сили можуть розірвати шов, який ще загоюється. Водночас у тій самій програмі рухи в коліні та зміцнення м’язів починають уже наступного дня після операції. Отже, меніск не зупиняє реабілітацію. Він змінює те, яке навантаження отримує коліно і під яким кутом.

У поєднанні двох операцій є й добра новина. Cannon і Vittori виявили, що меніски, зшиті під час пластики ПХЗ, зрослися в 93% випадків, а ізольовані шви в колінах із цілою зв’язкою — у 50%. Дослідження було невеликим і давнім, і пізніші роботи не завжди знаходили таку велику різницю. Проте це одна з причин, чому хірурги готові зшивати меніск під час тієї самої операції.

Які бувають обмеження

Єдиного протоколу немає. VanderHave і колеги переглянули дослідження про навантаження на ногу після шва меніска і знайшли програми від однієї крайності до іншої:

• без навантаження на ногу, згинання до 60 градусів перші два тижні, потім до 90, а повне навантаження — через шість тижнів;
• без навантаження чотири тижні, згинання до 90 градусів і повернення до спорту не раніше ніж через чотири місяці;
• повне навантаження й повна амплітуда рухів одразу.

У кількох із цих досліджень були й пацієнти, яким одночасно робили пластику ПХЗ. З обмеженим навантаженням успішного результату досягли від 70 до 94% пацієнтів, за прискорених програм добрі результати мали від 64 до 96%. Сказати, який підхід кращий, автори не змогли: техніки шва й критерії успіху надто різнилися між дослідженнями. Їхній висновок такий: вибір має залежати від того, що хірург побачив під час операції, наскільки надійним він вважає шов, і від самого пацієнта.

До того самого висновку дійшли O’Donnell і колеги в систематичному огляді 15 досліджень ізольованого шва меніска, тобто без пластики ПХЗ. Прискорені програми, програми з обмеженням рухів, з обмеженням навантаження і з обома обмеженнями дали схожий клінічний успіх, а ранні рухи й раннє навантаження на ногу не показали впливу на результат. Згоди щодо ідеальних обмежень автори теж не знайшли. Оскільки поєднані операції в огляд не ввійшли, він підтверджує загальний висновок, але не дає конкретних цифр для вашого коліна.

На практиці обмеження найчастіше стосуються кількох речей:

• Навантаження на ногу: від повної його відсутності до часткового й повного, причому милиці часто потрібні довше, ніж після самої пластики ПХЗ. Як від них поступово відмовляються, описано в статті про милиці після операції на ПХЗ.
• Наскільки згинається коліно: у перші тижні межу часто ставлять близько 90 градусів, іноді виставляють її на шарнірному ортезі.
• Глибоке згинання під навантаженням: присідання, випади, жим ногами глибше за прямий кут. Його зазвичай повертають пізніше, ніж решту програми.

Шов кореня і складні розриви

Не всі шви однакові. Noyes і колеги зазначали, що шви по зовнішньому краю меніска, де кровопостачання краще, загоюються швидко, а складні розриви, які заходять у його внутрішню частину, загоюються повільніше й потребують більшої обережності. Розрив кореня меніска, тобто місця, де він кріпиться до великогомілкової кістки, — ще складніший випадок. Mueller і колеги розробили для шва кореня окрему програму реабілітації з переходом між етапами за критеріями і звернули увагу на те, як мало на цю тему опубліковано. Якщо в описі вашої операції йдеться про шов кореня чи складний розрив, очікуйте, що обмеження від хірурга будуть суворішими й триватимуть довше, ніж у наведених вище діапазонах.

Як часто шов тримається

Група MOON — мережа хірургів у США, яка багато років спостерігає пацієнтів після пластики ПХЗ, — проаналізувала дані 286 людей, яким меніск зшили одночасно з пластикою. Із 235, за якими стежили шість років, шов не втримався в 14%: меніск довелося оперувати повторно. Шви медіального меніска, з внутрішнього боку коліна, в середньому підводили раніше, ніж латерального, із зовнішнього боку: приблизно через два роки проти майже чотирьох. Покращення в оцінках, які дають самі пацієнти, зберігалося й через шість років.

Nepple, Dunn і Wright об’єднали дані 13 досліджень, у яких шов меніска спостерігали щонайменше п’ять років, і отримали частку неуспішних швів 23% — схожу незалежно від того, була ПХЗ цілою чи після пластики. Вони також пояснюють, чому хірурги за можливості зшивають меніск, а не видаляють його частину: втрата тканини меніска пов’язана з тим, що згодом зношується хрящ. Тижні обмежень на початку — це ціна, яку платять за збережену тканину.

Більшість невдач у цих дослідженнях виявляли через місяці чи роки, а не в перші тижні. Якщо коліно раз у раз застрягає або підгинається, про це варто сказати фізичному терапевтові чи хірургові. Деякі ознаки терміновіші, і рекомендації Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (NHS) щодо відновлення після цієї операції перелічують їх:

• литка гаряча, почервоніла, набрякла або болить, або з’явилися задишка чи біль у грудях, яких раніше не було, — це може свідчити про тромб;
• почервоніння навколо розрізу, яке поширюється, виділення з рани або гарячка;
• нова слабкість або оніміння в стопі;
• коліно заблокувалося, і ним неможливо поворухнути.

Будь-яка з цих ознак означає, що того самого дня треба зв’язатися з вашою хірургічною командою, сімейним лікарем або службою невідкладної медичної допомоги.

Шов меніска в застосунку

У ACL Recovery Tracker, нашому безкоштовному застосунку для реабілітації після операції на ПХЗ для iOS та Android, шов меніска можна вказати серед даних про операцію (екран «Дані про операцію»): як «Зшитий меніск» або як «Відновлення кореня меніска або складного розриву». Тоді застосунок додає примітки, які зазвичай дають для нього опубліковані протоколи. Вправи, які виконують стоячи, позначено як «Не рекомендовано до 4-го тижня», а вправи, у яких ви стоїте лише на оперованій нозі, — до 6-го тижня. Є примітка про згинання не більше ніж до 90 градусів перші шість тижнів, а присідання, жим ногами й випади з навантаженням обмежено 90 градусами приблизно до 18-го тижня. Для відновлення кореня меніска або складного розриву примітки суворіші: без навантаження на ногу до 6-го тижня, а рівень 2 «Поступове зміцнення» — не раніше 9-го тижня. Це примітки, а не план, який замінює ваш: у кожної відповіді є перемикач «Щодо цього я дотримуюся власного протоколу хірурга». Записи рухливості допоможуть фіксувати згинання, якого ви досягаєте в межах дозволеного, а щоденник болю — те, як коліно реагує, коли на ногу повертається навантаження.

Шов меніска додає до пластики ПХЗ повільніший початок, і подробиці цього початку в різних хірургів відрізняються більше, ніж майже будь-що інше в програмі. Докази не вказують на одну правильну відповідь. Тому важать саме ті межі, які вам дав хірург, що зшивав ваш меніск.