Скільки ходити на милицях після операції на ПХЗ?

Коротко: після неускладненої пластики більшість людей ходить без милиць приблизно через два–три тижні, а шов меніска чи обережний протокол можуть розтягнути цей строк до шести тижнів. Відставляють милиці поступово: спершу дві, потім одна, потім жодної. Починають, щойно коліно повністю випрямляється в момент, коли стопа приймає вагу, а нога тримає й не підгинається. Вирішує хода, а не календар.

Після пластики передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) милиці — це перше, чого хочеться позбутися більшості людей. А на запитання, скільки ще на них ходити, люди чують дуже різне: від кількох днів до шести тижнів. І обидві крайності можуть бути правильними, бо милиці мають два різні завдання, і лише одне з них стосується захисту трансплантата. Нижче ми розберемо, що показали дослідження раннього навантаження на ногу, від чого зазвичай залежить, коли милиці відставляють, і чому відповідь змінюється, якщо під час операції зшивали ще й меніск.

Вказівки щодо навантаження на ногу ви отримуєте від свого хірурга й фізичного терапевта, і вони мають перевагу над усім, що написано тут, особливо якщо під час операції відновлювали щось, крім зв’язки. Ніщо в цій статті не дає дозволу відставити милицю.

Навіщо насправді потрібні милиці

Перше завдання очевидне: зняти навантаження з набряклого й болючого суглоба. Скільки ваги можна переносити на ногу, вам кажуть конкретно, і формулюють це по-різному. Навантаження в межах переносимості означає, що на ногу спираються настільки, наскільки це комфортно. Часткове навантаження — на ногу переносять лише обмежену частку ваги тіла. Навантаження дотиком — стопа торкається підлоги тільки для рівноваги. Без навантаження — стопа не торкається підлоги взагалі. Який із цих варіантів призначили саме вам, залежить від того, що робили всередині коліна, а не від того, як ви почувалися після операції.

Друге завдання важливіше, ніж очікує більшість, і саме через нього милиця часто лишається поруч навіть тоді, коли біль уже вщух. Щойно проопероване коліно саме собою переходить на захисну ходу. Крок на боці операції стає коротким. Коли стопа приймає вагу, коліно лишається трохи зігнутим і не випрямляється. А щоб пронести ногу вперед, людина підтягує таз. Така хода — це звичка, а звички живуть довше за біль, який їх породив. Правильно використана милиця цю звичку ламає: з нею можна робити крок нормальної довжини в нормальному ритмі ще до того, як нога зможе зробити такий крок сама. Якщо ж відставити милицю зарано, натомість зазвичай з’являється кульгання.

Тому в рекомендаціях Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (NHS) щодо відновлення про це сказано саме так: користуйтеся милицями, щоб ходити нормально, переносьте на прооперовану ногу стільки ваги, скільки комфортно, і намагайтеся не кульгати. Ідеться про те, як людина ходить, а не про милиці як такі.

Скільки зазвичай ходять на милицях і що з цього доведено

У матеріалах NHS про операції на зв’язках коліна сказано: після неускладненої пластики більшість людей може розраховувати ходити без милиць приблизно через два–три тижні, а припиняти ними користуватися можна тоді, коли це дозволить фізичний терапевт. Приблизно на цей самий час припадає й контрольний огляд. Два–три тижні — це опис звичайного перебігу, а не крайній строк, і чимало людей укладаються швидше або потребують більше часу.

За цією цифрою стоїть ціла низка досліджень про те, коли взагалі починати навантажувати ногу. І вони не такі одностайні, як можна подумати з пам’яток для пацієнтів. Найчастіше, коли йдеться про раннє навантаження, посилаються на клінічне дослідження Tyler і колег. У ньому 49 людей, яким робили пластику аутотрансплантатом із центральної третини зв’язки надколінка, випадковим чином розподілили на дві групи. Одні одразу після операції ставали на ногу в межах переносимості, інші два тижні не навантажували її зовсім. Амплітуда розгинання коліна, відновлення роботи косої частини медіального широкого м’яза стегна та стабільність коліна в обох групах не відрізнялися. Винятком став біль у передній частині коліна: на контрольному обстеженні він був у 7 із 20 людей у групі без навантаження (35%) і у 2 з 25 у групі, яка навантажувала ногу одразу (8%). Kruse, Gray і Wright провели систематичний огляд літератури з реабілітації й дійшли схожого висновку: є дані, що реабілітацію, зокрема навантаження на ногу, можна безпечно починати відразу після операції.

Але є й інший бік, і його теж варто знати. Fan і колеги об’єднали дані дев’яти досліджень, у яких порівнювали прискорене й відкладене навантаження на ногу. У групах прискореного навантаження ризик розхитаності коліна виявився вищим, а у двох із цих досліджень повідомили про розширення кісткових каналів. Водночас за шкалами Lysholm, Tegner і KOOS статистично значущої різниці протягом двох років спостереження не знайшли. Тобто різниця проявилася у вимірюваннях трансплантата й кістки навколо нього, а не в балах за шкалами чи в тому, як люди відчували своє коліно. А коли результати розходяться саме так, питання не закривається, а лишається відкритим.

Нещодавно Ostojic і колеги в редакційній статті доводили, що правило «раннє навантаження для всіх» перетворилося на догму, виведену зі сприятливих випадків. На їхню думку, навантаження треба підбирати залежно від того, що виявили й що зробили в коліні. Великий задній нахил плато великогомілкової кістки, шов кореня меніска чи радіального розриву меніска, втручання на хрящі та поєднані операції — усе це змінює сили, які має витримати трансплантат. Це міркування про клінічне судження хірурга, а не результат дослідження. Але воно пояснює, чому двом людям, яким того самого місяця зробили «пластику ПХЗ», можуть дати зовсім різні вказівки. Що зазвичай змінює шов меніска в перші тижні, пояснено в статті про шов меніска під час пластики ПХЗ.

Від чого залежить, коли відставити милиці

Реабілітацію після цієї операції будують довкола того, що вже вміє нога, а не того, скільки минуло тижнів. Цю логіку, засновану на критеріях, викладено в посібнику Noyes’ Knee Disorders. А консенсусна настанова van Melick і колег прямо називає умову для навантаження: негайне навантаження на ногу допустиме лише тоді, коли хода правильна (за потреби з милицями) і немає болю, випоту (рідини в суглобі) чи посилення симптомів. Тобто перевіряють саме ходу, і милиця цілком може бути частиною відповіді.

На практиці фізичний терапевт, коли дивиться, як людина ходить, звертає увагу на кілька речей:

• Коліно повністю випрямляється в момент, коли стопа приймає вагу, а не лишається зігнутим протягом усього кроку.
• Кроки однакової довжини з обох боків, у звичайному темпі, і таз не підтягується, щоб винести ногу вперед.
• Квадрицепс контролює коліно: воно тримає й не підгинається, а коли піднімають пряму ногу, коліно не провисає.
• Набряк і біль після ходьби вщухають, а не наростають упродовж дня.
• Достатньо впевненості для сходів, бордюрів і нерівної поверхні, бо вони складніші за рівний коридор.

Від милиць зазвичай відмовляються поступово, а не за один раз: спершу дві, потім одна, потім жодної. Спочатку вдома, потім надворі, спочатку короткі відстані, потім довші. Часто буває, що вдома людина вже ходить без милиць, а на вулицю ще бере одну. Так само часто милицю знову беруть до рук у день, коли коліно набрякло. Жодне клінічне дослідження не порівнювало різні схеми відмови від милиць між собою, тож така послідовність — звичайна практика, а не протокол, що спирається на докази. Остаточно ж вирішує та її версія, яку дасть ваш фізичний терапевт. Довше за все милиця зазвичай лишається на сходах; порядок кроків на них описано в статті про сходи після операції на ПХЗ.

Окремо про інше: деякі речі не входять до звичайної картини відновлення, і їх не варто намагатися «розходити». Рекомендації NHS щодо відновлення перелічують стандартні тривожні ознаки після цієї операції:

• литка гаряча, почервоніла, набрякла або болить, а також задишка чи біль у грудях, яких раніше не було, — це може свідчити про тромб;
• почервоніння навколо розрізу, яке поширюється, виділення з рани або гарячка;
• нова слабкість або оніміння в стопі;
• коліно заблокувалося, і ним неможливо поворухнути.

Будь-яка з цих ознак означає, що того ж дня треба зв’язатися з вашою хірургічною командою, сімейним лікарем або службою невідкладної медичної допомоги. Нога, яка раптом стала малорухомою, найвразливіша саме до того, про що попереджають ознаки з боку литки й грудей; що вони означають, пояснює стаття про тромби після операції на коліні.

Милиці в програмі відновлення

Для милиць у програмі є власні вправи — на самому початку рівня 1. У ACL Recovery Tracker тренування рівня 1 «Раннє відновлення» відкривають три вправи для ходи на милицях. Їх розраховано на те, щоб робити перед тим, як пересуватися, щонайменше тричі на день. Їхня мета — заново навчитися ходити, зменшити скутість після сидіння й не дати закріпитися тим компенсаціям, про які йшлося вище. Хода без кульгання — один із критеріїв переходу цього рівня, поряд із болем не вище 5 із 10, згинанням щонайменше на 90 градусів і мінімальним набряком. А коли ви вже ходите без милиць, ці вправи можна прибрати з тренування. Якщо хірург попросив вас не навантажувати ногу, наприклад після шва меніска, відповідь на екрані «Дані про операцію» позначить ті з цих вправ, які виконують стоячи, як «Не рекомендовано після вашої операції» — до того тижня, з якого протоколи зазвичай їх дозволяють. Доповнюють усе це щоденник болю й записи рухливості, тож про перші два тижні на контрольному огляді ви розповідатимете за записами, а не з пам’яті. Цей безкоштовний застосунок для реабілітації після операції на ПХЗ працює на iOS та Android, і користуватися ним можна з першого дня вдома — саме тоді й починається рівень 1.

Милиці здаються мірилом того, наскільки погано йдуть справи, але здебільшого вони показують лише те, як давно була операція. Корисніше питати не про те, як скоро їх можна відставити, а про те, як вам сьогодні ходиться краще: з ними чи без них. І здебільшого в перші два тижні чесна відповідь — з ними.