Чи потрібен ортез після пластики ПХЗ?

Одні люди виходять із лікарні в довгому шарнірному ортезі з круглим регулятором збоку, інші — зовсім без ортеза, і в обох випадках оперував кваліфікований хірург. Питання ортезів — одне з краще вивчених у реабілітації після операції на передній хрестоподібній зв’язці (ПХЗ), і відповідь здебільшого зводиться до того, чого ортез не робить. Нижче розповімо, якими бувають ортези, що сталося в дослідженнях, де ортез прибрали, і чому вказівка, яку дали саме вам, усе одно може відрізнятися від висновків наукових статей.

Чи носити ортез, як його налаштувати і коли його зняти, вирішує ваш хірург, і його вказівка — на першому місці, особливо якщо під час операції відновлювали ще щось, крім зв’язки. Ніщо в цій статті не є приводом зняти ортез.

Одне слово — три різні ортези

Післяопераційний, або реабілітаційний, ортез — це той громіздкий, із шарнірами, який видають у перші тижні. Зазвичай його налаштовують так, щоб він тримав коліно прямим під час ходьби й сну, або так, щоб коліно могло згинатися в обмеженому діапазоні, який щотижня трохи розширюють. Функціональний ортез легший, спортивний: його носять через кілька місяців, коли повертаються до активності. Він має протидіяти навантаженням, які скручують коліно або зсувають його вперед, — саме тим, яких трансплантат «не любить». Профілактичний ортез носять люди, які цієї травми ніколи не мали, у надії їй запобігти.

Про всі три говорять так, ніби це один і той самий виріб, і почасти через це поради звучать суперечливо. У 2024 році Geeslin і колеги переглянули клінічні настанови щодо ортезів при ушкодженнях ПХЗ і запропонували оновлену класифікацію. Зробили вони це саме тому, що назви настільки неузгоджені, що плутають фахівців, які ці ортези призначають. Тож варто розуміти, про який ортез ідеться у вашому випадку: дані відрізняються залежно від типу ортеза і від того, коли його носять.

Є ще одна річ, яку називають ортезом, хоча ортезом вона не є. Так званий внутрішній ортез (internal brace) — це шовна стрічка, яку під час операції встановлюють усередині коліна, щоб підтримати трансплантат або відновлену структуру. Це хірургічна техніка, а не те, що надягають зранку.

Що показали дослідження без ортеза

Клінічна картина тут давно усталена. Wright і Fetzer проаналізували докази рівня I, тобто найвищого, щодо ортезів після пластики ПХЗ: дванадцять рандомізованих контрольованих досліджень. Вони не знайшли жодних даних, що ортез впливає на біль, амплітуду рухів, стабільність трансплантата чи захист від наступної травми. Їхній висновок: немає доказів на користь рутинного використання ні функціонального, ні реабілітаційного ортеза.

Пізніше Yang і колеги об’єднали дані семи рандомізованих досліджень, загалом 440 учасників. Об’єктивна оцінка за шкалою IKDC (Міжнародного комітету з документації стану колінного суглоба) у групах з ортезом і без нього не відрізнялася. На момент останнього спостереження не було різниці й за шкалою Лісхольма, шкалою активності Тегнера, різницею в розхитаності між двома колінами, тестом стрибка на одній нозі та болем за візуальною аналоговою шкалою. Автори дійшли висновку, що рутинно рекомендувати ортез після пластики ПХЗ не варто.

Найпряміше на це питання відповідає дослідження, яке саме для нього й задумали. Schoepp і колеги взяли 114 дорослих, яким робили ізольовану пластику ПХЗ аутотрансплантатом із сухожиль задньої поверхні стегна, і випадковим чином розподілили їх на дві групи: шість тижнів в ортезі (58 осіб) або зовсім без ортеза (56 осіб). Головним показником була оцінка за IKDC, яку через рік давали самі пацієнти. Реабілітація без ортеза не поступалася реабілітації з ортезом, і автори вважають, що після такої операції від ортеза можна обґрунтовано відмовитися. Але тут важать два уточнення: пластика була ізольованою, а трансплантат — із сухожиль задньої поверхні стегна.

Настанови кажуть те саме. Американська академія хірургів-ортопедів (AAOS) у клінічній настанові щодо ушкоджень ПХЗ не рекомендує рутинно використовувати функціональний ортез після ізольованої первинної пластики, бо клінічної користі він не дає. Та сама настанова не радить носити профілактичний ортез, щоб запобігти першій травмі ПХЗ. Сила обох рекомендацій — «обмежена» (Limited). У цій системі оцінювання така сила прямо залишає місце для клінічного судження лікаря та побажань пацієнта і заборони не означає. Це важливо, якщо ваш хірург усе ж призначить ортез.

Утім, дещо на користь ортезів таки є. Lowe і колеги проаналізували п’ятнадцять досліджень функціональних ортезів, де пацієнтів спостерігали від трьох до сорока восьми місяців. Вони знайшли деякі дані, що ортез може покращувати кінематику коліна in vivo, тобто те, як суглоб рухається в живій людині. Знайшлися й дані, що ортез може дещо додатково захищати трансплантат і при цьому не погіршує функцію, амплітуду рухів чи пропріоцепцію (відчуття положення суглоба). Проте й вони дійшли висновку, що доказів на користь рутинного функціонального ортеза для зниження ризику повторної травми мало. Geeslin і колеги дійшли схожого висновку: для окремих груп пацієнтів ортез може мати сенс, але наразі даних замало, щоб підтвердити чи спростувати його рутинне використання.

Повторна травма, і чому вам усе ж можуть дати ортез

Запобігти повторній травмі — саме цього чекають від спортивного ортеза, і саме тут аргументи на його користь найслабші. Marois і колеги шукали дослідження, які порівнювали коліна з ортезом і без нього після повернення до спорту та стежили за пацієнтами щонайменше вісімнадцять місяців. Знайшли три, загалом 1 196 пацієнтів. Результати розійшлися. Одне дослідження показало, що серед тих, хто носив ортез, повторних травм було менше; одне виявило значущий захисний ефект у пацієнтів віком до сімнадцяти років включно. Висновок авторів: наявні дані не дозволяють стверджувати, що ортез після повернення до спорту зменшує ризик повторної травми після пластики ПХЗ.

Дослідження, які справді стосуються повторної травми, говорять про критерії й терміни, а не про спорядження. Це, наприклад, когортне дослідження Delaware-Oslo, яке провели Grindem і колеги, — про те, скільки триває реабілітація перед поверненням до спорту, і робота Kyritsis і колег про критерії завершення реабілітації, яким коліно має відповідати спершу. На цій самій логіці критеріїв Noyes’ Knee Disorders будує перехід між етапами й тестування перед поверненням до спорту, і саме тут доказова база найсильніша.

Тож погляньмо ще раз, кого включали в рандомізовані дослідження ортезів, про які йшлося вище: людей з ізольованою первинною пластикою, дорослих, здебільшого з одним типом трансплантата. Якщо під час вашої операції також накладали шов на меніск, втручалися на хрящі, відновлювали ще одну зв’язку або це була ревізійна, тобто повторна, пластика, результати цих досліджень на ваш випадок не поширюються. Тоді ортез часто потрібен, щоб обмежити згинання чи навантаження і так захистити відновлену структуру, а не трансплантат ПХЗ. Іноді ортез також дають на кілька тижнів просто для захисту на людних тротуарах і сходах, або коли квадрицепс контролює коліно так погано, що воно схильне підгинатися.

З іншого боку, ортез може підмінити собою ту роботу, навколо якої насправді побудовані програми реабілітації: силу квадрицепса, повне розгинання і нервово-м’язовий контроль. До того ж з ортезом більше клопоту: його треба знімати й правильно припасовувати, а митися з ним незручно. Якщо ортез налаштований неправильно або його носять на коліні, яке ще набрякле, він може завдавати дискомфорту, і про це варто повідомити, а не терпіти. Силі квадрицепса й повному розгинанню присвячено окремі статті: чому квадрицепс не напружується після операції і чому коліно не розгинається.

Окремо від цього є кілька станів, які до ортеза стосунку не мають і які не варто перечікувати:

• литка гаряча, почервоніла, набрякла або болить;
• гарячка, а в ділянці розрізу почервоніння, що поширюється, або виділення;
• нова слабкість або оніміння в стопі;
• коліно заблокувалося і не рухається.

Якщо з’явилося будь-що з цього, того ж дня зв’яжіться зі своєю хірургічною командою, сімейним лікарем або службою невідкладної медичної допомоги.

Місце ортеза у вашій реабілітації

Тижні, коли носять ортез, — це ті самі тижні, які в ACL Recovery Tracker охоплюють рівні 1 і 2: «Раннє відновлення», куди, поки ви на милицях, входять вправи для ходи, а потім «Поступове зміцнення». Цілі цих рівнів непогано підсумовують те, чого ортез за вас не робить. Рівень 1 спрямований на те, щоб повернути повне розгинання коліна, силу квадрицепса і ходу без кульгання, а повне розгинання — один із критеріїв, щоб завершити рівень 2. Журнал рухливості (пункт «Виміряти рухливість») зберігає розгинання і згинання в градусах, введені вручну або виміряні гіроскопом телефона, а щоденник болю («Записати біль») — де і коли болить. Тож два тижні до того, як ортез знімуть, і два тижні після будуть описані в записах, а не відтворені з пам’яті. Налаштування для ортеза в застосунку немає, бо ортез — це вказівка вашого хірурга, а не частина програми. Зате для тієї частини роботи, яка лежить на вас, ACL Recovery Tracker знадобиться: це безкоштовний застосунок для реабілітації після операції на ПХЗ для iPhone та Android, де тренування, кути й оцінки болю зібрані в одному місці.

Ортез видно, а реабілітацію здебільшого ні, тому легко прийняти саме «залізо» за лікування. Дані свідчать про протилежне: після звичайної пластики ПХЗ ортез, схоже, майже нічого не змінює ні на краще, ні на гірше. Те, що відбуватиметься з коліном упродовж наступного року, набагато більше залежить від роботи над квадрицепсом, від розгинання і від терпіння спершу виконати критерії, а вже потім рухатися далі.