Чому квадрицепс не напружується після операції на ПХЗ

Минуло кілька днів після операції на передній хрестоподібній зв’язці (ПХЗ). Ви лежите на ліжку, вам сказали напружити стегно й притиснути коліно до ліжка, але нічого не відбувається. М’яз виглядає пласким, надколінок не зрушує з місця. Пряму ногу або взагалі не вдається підняти, або коліно провисає, поки нога йде вгору. Розповімо, чому квадрицепс так поводиться, чого намагаються досягти ранніми вправами і що кажуть дослідження про апаратуру, яку іноді застосовують разом із ними.

Програма вашого фізичного терапевта й обмеження, які встановив хірург, — на першому місці. Усе, про що йдеться далі, — пояснення, а не вправи, які можна почати робити самостійно.

М’яз цілий — його стримує нервова система

У того, з чим ви зіткнулися, є назва: артрогенне м’язове гальмування (arthrogenic muscle inhibition), яке зазвичай скорочують до AMI. Через те, що сталося із суглобом під м’язом, нервова система обмежує, наскільки ви можете свідомо ввімкнути квадрицепс. Самі м’язові волокна цілі. Нервова система стримує сигнал, який велить їм скорочуватися.

Rice і McNair в огляді нервових механізмів цього явища описують AMI як наслідок того, що змінюються сигнали від чутливих рецепторів у суглобі та навколо нього. Набряк, запалення, біль, розхитаність суглоба й пошкодження його власних нервових закінчень — усе це змінює те, що коліно «повідомляє» нагору. Далі кілька рефлекторних шляхів на рівні спинного мозку послаблюють імпульси, які доходять до м’яза. Це звичайна захисна реакція, просто після запланованої операції вона заважає.

Одну з ланок цього механізму найнаочніше показали ще давно, і дуже просто. Spencer і колеги вводили здоровим добровольцям у коліно фізіологічний розчин і вимірювали рефлекторну відповідь квадрицепса, поки об’єм рідини зростав. Що більше заповнювався суглоб, то слабшою ставала відповідь. Тобто рідина в суглобі знижує готовність нервової системи вмикати м’яз, який через цей суглоб проходить, хоча із самим м’язом усе гаразд.

Утім, справа не лише в рідині. Це важливо знати, бо люди часто чекають, що квадрицепс запрацює, щойно коліно знову виглядатиме нормально. Свій внесок роблять і біль, і запалення, і сама операція, а гальмування, як зазвичай пишуть, не минає й після того, як помітний набряк уже спав.

Чому квадрицепсу на початку приділяють стільки уваги

На ранньому етапі програми приділяють скороченню м’яза, якого навіть не видно, стільки часу, що це може здатися непропорційним. У книзі Noyes’ Knee Disorders викладено логіку, якої дотримується більшість програм: відновлювати активацію квадрицепса треба на найпершому етапі, поряд із контролем набряку та збереженням повного розгинання. Це не те, що силові вправи надолужать згодом.

Практична причина в тому, що саме квадрицепс тримає коліно прямим, коли ви стоїте на нозі. Якщо м’яз стегна не вмикається, виникає дефіцит активного розгинання: хтось інший може пасивно випрямити вам коліно, а самі втримати його прямим ви не можете. А ще з’являється хитка, скута хода, від якої потім доводиться відучуватися.

Друга, довгострокова причина — у тому, якою буває нестача сили через кілька місяців. Огляд Lepley присвячений силі квадрицепса на тому етапі, коли людям дозволяють повернутися до активності. Він показав, що різниця в силі між ногами в цей момент усе ще зберігається, і пов’язав її зі зміненою біомеханікою ноги та з тим, що пацієнти самі гірше оцінювали функцію ноги. Критерії повернення зазвичай вимагають, щоб ноги відрізнялися не більше ніж приблизно на 10%. Ці цифри стосуються кінця реабілітації, а не перших двох тижнів. Але саме вони пояснюють, чому до перших двох тижнів ставляться так, як ставляться. Один зі способів, якими протоколи намагаються навантажити м’яз, поки коліно ще не готове до великої ваги, — тренування з обмеженням кровотоку.

Навіщо потрібні ранні вправи

Консенсусну настанову van Melick і колег підготувала нідерландська міждисциплінарна група. Для першого етапу після операції вона ставить чотири цілі: зменшити набряк і біль, повернути повне розгинання, відновити активацію квадрицепса та нормалізувати ходу. Щодо квадрицепса настанова пропонує починати ізометричні вправи вже на першому тижні, якщо вони не викликають болю. А електростимуляцію вона оцінює як корисну в ці перші тижні, щоб заново навчити квадрицепс довільно скорочуватися.

Ізометрична вправа на квадрицепс (англійською її часто називають quad set) — найпростіше, що є в програмі. Нога лежить пряма, стегно напружують так, щоб надколінок підтягнувся вгору, скорочення утримують кілька секунд, і при цьому нічого не рухається. Далі зазвичай ідуть підйоми прямої ноги. Момент, коли під час такого підйому коліно перестає провисати, — віха, за якою стежать фізичні терапевти. Скільки повторень, як часто і як скоро — вирішує фахівець, під наглядом якого ви займаєтеся. Відповідь залежить від типу трансплантата, від того, чи був шов меніска, і від того, наскільки вам дозволено навантажувати ногу.

Напруження квадрицепса зазвичай дається легше за двох умов, і обидві — звичайна частина ранніх протоколів. Перша: коліно під час вправи по-справжньому пряме, а не лежить на подушці. Так заодно бережуть і розгинання. Друга: набряк і біль уже хоча б частково під контролем. Саме тут вказівки щодо льоду на практиці перетинаються з роботою над м’язом.

Цей зв’язок перевірили безпосередньо, хоча й у штучних умовах. Rice, McNair і Dalbeth вводили рідину в коліна шістнадцятьом здоровим добровольцям, доки тиск усередині суглоба не досягав заданого рівня, і половині з них на двадцять хвилин прикладали до коліна лід. Після введення рідини сила квадрицепса (її вимірювали як момент сили) знизилася в усіх, але в групі з льодом вона відновилася статистично значуще краще. Проте це експериментальна модель на неушкоджених колінах, а не дослідження за участі пацієнтів після операції. Вона підтримує думку, що холод зменшує гальмування, але не показує, наскільки великою буде різниця після реконструкції.

Що дає електростимуляція, а чого — ні

Під час нервово-м’язової електростимуляції (NMES) електроди на стегні змушують квадрицепс скорочуватися незалежно від того, чи вдається вам скоротити його самостійно. Зазвичай її проводять у клініці, а не вдома, а параметри стимуляції дуже різняться між дослідженнями й між клініками.

Щодо сили дані досить узгоджені, щодо всього іншого — скупіші. Kim і колеги розглянули вісім рандомізованих досліджень за участі людей після реконструкції ПХЗ. Вони дійшли висновку, що електростимуляція разом із вправами, можливо, ефективніше збільшує силу квадрицепса, ніж самі вправи. А от про її вплив на функціональні показники й на оцінки, які дають самі пацієнти, однозначного висновку зробити не вдалося. Автори також зауважили, що параметри стимуляції в цих дослідженнях сильно відрізнялися. Новіший метааналіз Li і колег об’єднав одинадцять досліджень, загалом приблизно чотириста пацієнтів. Коли електростимуляцію додавали до стандартної фізичної терапії, квадрицепс був сильнішим і тоді, коли пацієнтів спостерігали менше ніж шість тижнів, і тоді, коли довше. Проте за однією поширеною шкалою оцінки функції коліна різниці не було.

Якщо скласти ці результати разом, електростимуляція — корисне доповнення до реабілітації, а не її заміна. У кожному з цих досліджень стимуляцію додавали до вправ, і в жодному нею не замінювали вправи. Чи запропонують її вам, залежить від обладнання вашої клініки та від рішення вашого фізичного терапевта. Тож якщо квадрицепс довго не відгукується, про неї цілком доречно запитати. Практичні питання — який апарат, як часто і як довго — розібрано в статті про електростимуляцію квадрицепса після операції на ПХЗ.

Слабкість, про яку варто повідомити

Гальмування м’яза після цієї операції очікуване. А деякі інші симптоми — ні. Рекомендації Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (NHS) щодо відновлення перелічують стандартні тривожні ознаки:

• литка гаряча, почервоніла, набрякла або болить, чи з’явилися задишка або біль у грудях, яких раніше не було, — це може свідчити про тромб;
• почервоніння навколо розрізу, яке поширюється, виділення з рани або гарячка;
• нова слабкість або оніміння в стопі;
• коліно заблокувалося, і ним неможливо поворухнути.

Якщо з’явилася будь-яка з цих ознак, того ж дня зв’яжіться зі своєю хірургічною командою, сімейним лікарем або службою невідкладної медичної допомоги. І якщо коліно, яке вже йшло на поправку, протягом кількох днів почало втрачати рухливість або силу, це теж привід зателефонувати, а не чекати.

Як вести записи вправ на квадрицепс

Якщо ви користуєтеся ACL Recovery Tracker, «Ізометричне напруження квадрицепса» — одна з вправ сесії рівня 1 «Раннє відновлення». У застосунку є таймер для утримання, а підходи, які ви справді виконали, записуються. Тож тиждень, коли м’яз ледь скорочувався, залишиться в записах, а не лише в пам’яті. Поруч — щоденник болю («Записати біль»). Тут він особливо доречний: біль і гальмування йдуть пліч-о-пліч, і ваш фізичний терапевт захоче бачити і те, і те. ACL Recovery Tracker — безкоштовний застосунок для реабілітації після операції на ПХЗ, доступний для iOS та Android. Ним можна користуватися разом із будь-чим, що додасть ваш фізичний терапевт, зокрема з електростимуляцією.

На цьому етапі найбільше розчаровує те, що збоку цієї роботи не видно, а самі ви відчуваєте її ще менше. Активація квадрицепса зазвичай повертається поступово впродовж перших тижнів, у міру того як спадають набряк і біль. А перша ознака здебільшого цілком буденна: коли ви напружуєте стегно, надколінок рухається, а нога піднімається, і коліно при цьому не провисає.