Sidération du quadriceps après une opération du LCA

Quelques jours après une reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA), en position allongée sur le lit, vous essayez de faire ce qu’on vous a demandé : contracter la cuisse et pousser l’arrière du genou vers le matelas. Rien ne se passe. Le muscle reste plat, la rotule ne bouge pas. Et quand vous tentez de soulever la jambe tendue, soit elle ne décolle pas, soit le genou s’affaisse pendant la montée.

Cet article explique pourquoi le quadriceps se comporte ainsi, ce que cherchent à obtenir les premiers exercices, et ce que dit la recherche sur le matériel parfois utilisé en complément.

Le programme de votre kiné et les restrictions de votre chirurgien passent avant tout. Ce qui suit sert à comprendre : ce n’est pas une liste d’exercices à commencer de votre propre initiative.

Un muscle intact, mais mis en veille

Ce qui vous arrive porte un nom : l’inhibition musculaire arthrogène, que l’on abrège généralement en AMI, d’après son nom anglais. En français, on parle aussi de sidération du quadriceps. Le système nerveux limite la part du quadriceps que vous pouvez contracter volontairement, à cause de ce qu’a subi l’articulation que ce muscle recouvre. Les fibres musculaires, elles, sont intactes. C’est l’ordre de se contracter qui est retenu en route.

Dans une revue consacrée aux mécanismes nerveux en jeu, Rice et McNair décrivent l’AMI comme le résultat d’une modification des signaux envoyés par les récepteurs sensitifs situés dans l’articulation et autour d’elle. Le gonflement, l’inflammation, la douleur, la laxité et les lésions des terminaisons nerveuses propres à l’articulation changent tous ce que le genou fait remonter. Plusieurs circuits réflexes de la moelle épinière réduisent alors la commande qui parvient au muscle. C’est une réaction de protection tout à fait ordinaire, qui se révèle simplement malvenue après une opération programmée.

La démonstration la plus directe d’une partie de ce mécanisme est ancienne, et toute simple. Spencer et ses collègues ont injecté du sérum physiologique dans le genou de volontaires en bonne santé, en mesurant la réponse réflexe du quadriceps à mesure que le volume augmentait. Plus l’articulation se remplissait, plus cette réponse diminuait. Le liquide présent dans une articulation rend le système nerveux moins enclin à commander le muscle qui la croise, alors que ce muscle n’a rien.

Le liquide n’explique pas tout pour autant. C’est important, car on s’attend souvent à ce que le quadriceps revienne dès que le genou a repris un aspect normal. La douleur, l’inflammation et l’opération elle-même y contribuent aussi, et l’on décrit couramment une inhibition qui persiste une fois le gonflement visible résorbé.

Pourquoi le début de la rééducation y insiste autant

Pendant les premières semaines, les protocoles consacrent un temps qui peut paraître démesuré à une contraction musculaire qu’on ne voit pas. L’ouvrage Noyes’ Knee Disorders expose le raisonnement que suivent la plupart des programmes : rétablir l’activation du quadriceps fait partie de la toute première phase, au même titre que la maîtrise du gonflement et la protection de l’extension complète. Ce n’est pas un travail que l’on remet à plus tard en comptant sur le renforcement pour rattraper le retard.

La raison pratique est simple : c’est le quadriceps qui maintient le genou tendu quand vous prenez appui sur la jambe. Une cuisse qui ne répond pas laisse un déficit d’extension active. Quelqu’un d’autre peut tendre votre genou passivement, mais vous ne parvenez pas à le garder tendu par vous-même. La marche devient aussi instable et précautionneuse, et il faudra ensuite perdre cette habitude.

La raison à plus long terme tient à l’état des déficits de force, des mois plus tard. Lepley a fait le point sur la force du quadriceps au moment où l’on autorise la reprise des activités. Sa revue constate qu’à ce stade, un écart de force persiste entre les deux jambes, et elle le relie à une mécanique modifiée du membre inférieur et à une fonction moins bonne selon les patients eux-mêmes. Or les critères de reprise demandent couramment un écart d’environ 10 % au plus entre les jambes. Ces chiffres concernent la fin de la rééducation, pas les deux premières semaines. Ce sont pourtant eux qui expliquent la façon dont on aborde ces deux premières semaines. L’entraînement avec restriction du flux sanguin fait partie des moyens par lesquels les protocoles cherchent à faire travailler le muscle contre une charge avant que le genou supporte des poids lourds.

À quoi servent les premiers exercices

Le consensus de rééducation publié par van Melick et ses collègues est l’œuvre d’un groupe pluridisciplinaire néerlandais. Il organise la première phase après l’opération autour de quatre objectifs : réduire le gonflement et la douleur, retrouver l’extension complète, rétablir l’activation du quadriceps et revenir à une marche normale. Pour le quadriceps, il propose de commencer les exercices isométriques dès la première semaine, s’ils ne provoquent pas de douleur. Il juge aussi l’électrostimulation utile, pendant ces premières semaines, pour rééduquer la contraction volontaire du quadriceps.

La contraction isométrique du quadriceps, souvent appelée contraction statique, est l’exercice le plus simple du programme : la jambe est tendue, on contracte la cuisse de façon à faire remonter la rotule, on tient la contraction quelques secondes, et rien ne bouge. Les élévations de la jambe tendue viennent en général ensuite, et le moment où le genou cesse de s’affaisser pendant l’exercice est un repère que les kinés guettent. Combien, à quelle fréquence et à partir de quand : c’est à la personne qui encadre votre rééducation d’en décider. Ces choix varient selon la greffe, une éventuelle réparation du ménisque et les consignes d’appui qui vous ont été données.

Deux choses facilitent en général cette contraction, et toutes deux font partie des protocoles habituels du début. La première est de la faire avec le genou bien tendu, plutôt que posé sur un oreiller, ce qui sert aussi à protéger l’extension. La seconde est d’avoir d’abord un peu maîtrisé le gonflement et la douleur : c’est là que les consignes de glaçage et le travail musculaire se rejoignent en pratique.

Ce lien a été testé directement, mais dans des conditions artificielles. Rice, McNair et Dalbeth ont injecté du liquide dans le genou de seize volontaires en bonne santé, jusqu’à atteindre une pression donnée à l’intérieur de l’articulation, puis ont posé de la glace sur le genou de la moitié d’entre eux pendant vingt minutes. Après l’injection, la force développée par le quadriceps a chuté chez tout le monde. Elle s’est rétablie significativement mieux dans le groupe qui avait reçu de la glace. Il s’agit toutefois d’un modèle expérimental, sur des genoux sains, et non d’un essai chez des patients opérés. L’étude appuie donc l’idée que le froid réduit l’inhibition, mais elle ne dit pas dans quelle mesure il change les choses après une reconstruction.

Ce que la stimulation électrique fait, et ne fait pas

L’électrostimulation neuromusculaire (NMES) fait contracter le quadriceps au moyen d’électrodes posées sur la cuisse, que vous parveniez ou non à produire cette contraction vous-même. Elle se pratique en général au cabinet plutôt qu’à domicile, et les réglages utilisés varient beaucoup d’une étude à l’autre comme d’un cabinet à l’autre.

Pour la force, les résultats sont assez concordants. Pour tout le reste, les données sont plus minces. Kim et ses collègues ont passé en revue huit essais randomisés menés chez des personnes opérées d’une reconstruction du LCA. Selon eux, l’électrostimulation associée aux exercices pourrait être plus efficace que les exercices seuls pour la force du quadriceps, mais pour les performances fonctionnelles et les résultats rapportés par les patients, les données ne permettaient pas de conclure. Ils notaient aussi que les réglages de stimulation variaient beaucoup d’un essai à l’autre. Plus récente, la méta-analyse de Li et ses collègues a regroupé onze essais, soit environ quatre cents patients au total. Elle retrouve une force du quadriceps plus importante quand l’électrostimulation s’ajoute à la kinésithérapie habituelle, que le suivi dure moins ou plus de six semaines, mais aucune différence sur un score de fonction du genou couramment utilisé.

Mis bout à bout, ces résultats font de l’électrostimulation un complément utile à la rééducation, pas un substitut. Chacun de ces essais ajoutait la stimulation aux exercices ; aucun ne remplaçait les exercices par la stimulation. Qu’on vous la propose ou non dépend de l’équipement de votre cabinet et de l’appréciation de votre kiné. C’est donc une question légitime à poser si votre quadriceps tarde à répondre. Les questions pratiques – quel appareil, à quelle fréquence, pendant combien de temps – sont traitées dans l’article sur l’électrostimulation du quadriceps après une opération du LCA.

Quand signaler une faiblesse

Après cette opération, l’inhibition du quadriceps est attendue. D’autres choses ne le sont pas. Les conseils de convalescence du service de santé britannique (NHS) énumèrent les signes d’alerte habituels :

• un mollet chaud, rouge, gonflé ou douloureux, ou l’apparition d’un essoufflement ou d’une douleur dans la poitrine, qui peuvent signaler un caillot sanguin ;
• une rougeur qui s’étend autour de la cicatrice, un écoulement de la plaie ou de la fièvre ;
• l’apparition d’une faiblesse ou d’un engourdissement dans le pied ;
• un genou qui se bloque et qu’on ne peut plus bouger.

Ces signes demandent de contacter le jour même votre équipe chirurgicale, votre médecin traitant ou un service d’urgences. Un genou qui allait de mieux en mieux et qui, en quelques jours, perd de la mobilité ou de la force mérite lui aussi un appel, plutôt que d’attendre.

Garder une trace du travail du quadriceps

Si vous utilisez ACL Recovery Tracker, la « Contraction isométrique du quadriceps » fait partie des exercices de la séance du niveau 1 (Récupération initiale), avec un chronomètre pour le maintien de la contraction et l’enregistrement des séries réellement terminées. Une des premières semaines où la contraction restait faible est ainsi notée noir sur blanc, au lieu de dépendre de vos souvenirs. Le suivi de la douleur (« Noter la douleur ») se trouve juste à côté, ce qui est utile ici : douleur et inhibition vont de pair, et votre kiné voudra voir les deux. Cette application gratuite de rééducation du LCA existe sur iOS et Android, et vous pouvez l’utiliser en complément de tout ce que votre kiné ajoute, électrostimulation comprise.

Ce qui est ingrat, à ce stade, c’est que ce travail ne se voit pas, et qu’on le sent encore moins. L’activation du quadriceps a tendance à revenir progressivement au fil des premières semaines, à mesure que le gonflement et la douleur s’apaisent. Le premier signe est en général tout simple : la rotule bouge quand vous contractez la cuisse, et la jambe se soulève sans que le genou s’affaisse.