Activación del cuádriceps tras la operación de LCA

Estás en la cama, a los pocos días de la operación. Te han dicho que tenses el muslo y aprietes la parte de atrás de la rodilla contra el colchón, y no pasa nada. El músculo se ve plano, la rótula no se mueve y, cuando intentas levantar la pierna estirada, o no sube o la rodilla se va doblando por el camino. En este artículo te contamos por qué el cuádriceps se comporta así, qué buscan los primeros ejercicios y qué dice la investigación sobre los aparatos que a veces se usan junto a ellos.

Lo primero son el programa de tu fisioterapeuta y las restricciones de tu cirujano. Lo que sigue es información de contexto, no ejercicios para empezar por tu cuenta.

El músculo está intacto; lo frena el sistema nervioso

Lo que te está pasando tiene nombre: inhibición muscular artrogénica, que suele abreviarse AMI, por sus siglas en inglés. Quiere decir que el sistema nervioso limita hasta qué punto puedes activar el cuádriceps a voluntad, por lo que le ha pasado a la articulación que tiene debajo. Las fibras del músculo están intactas. Lo que se frena es la señal que les ordena contraerse.

Rice y McNair, en una revisión sobre los mecanismos nerviosos de este fenómeno, explican la AMI como el resultado de un cambio en las señales que envían los receptores sensoriales de dentro y de alrededor de la articulación. La hinchazón, la inflamación, el dolor, la laxitud y el daño en las propias terminaciones nerviosas de la articulación cambian lo que la rodilla le transmite al sistema nervioso. Después, varias vías reflejas de la médula espinal reducen el impulso que llega al músculo. Es una respuesta de protección corriente que, tras una operación programada, resulta poco útil.

La prueba más directa de una parte de este mecanismo viene de un experimento antiguo y sencillo. Spencer y colaboradores introdujeron suero salino en las rodillas de voluntarios sanos y midieron la respuesta refleja del cuádriceps a medida que aumentaba el volumen. Cuanto más se llenaba la articulación, más bajaba la respuesta. El líquido dentro de una articulación hace que el sistema nervioso active menos el músculo que pasa por encima, sin que al músculo le pase nada.

Aun así, el líquido no lo explica todo. Y esto importa, porque mucha gente espera que el cuádriceps vuelva en cuanto la rodilla vuelve a verse normal. El dolor, la inflamación y la propia cirugía también influyen, y es frecuente leer que la inhibición sigue ahí cuando la hinchazón visible ya ha bajado.

Por qué la primera fase se centra tanto en el cuádriceps

En las primeras semanas, los protocolos dedican un tiempo que puede parecer desproporcionado a una contracción que ni siquiera se ve. El manual Noyes’ Knee Disorders expone el razonamiento que sigue la mayoría de los programas: recuperar la activación del cuádriceps forma parte de la fase más temprana, junto con controlar la hinchazón y proteger la extensión completa. No es algo que el trabajo de fuerza vaya a compensar más adelante.

El motivo práctico es que el cuádriceps es el músculo que mantiene la rodilla estirada cuando te apoyas sobre ella. Si el muslo no se activa, aparece un déficit de extensión activa: otra persona puede estirarte la rodilla de forma pasiva, pero tú no consigues mantenerla estirada. También aparece una marcha inestable, en la que se protege la rodilla, y luego hay que desaprenderla.

Hay además un motivo a más largo plazo: cómo queda la fuerza meses después. Lepley revisó la fuerza del cuádriceps en el momento en que se autoriza la vuelta a la actividad y encontró que, a esas alturas, seguía habiendo diferencias entre una pierna y otra. La revisión relacionó esas diferencias con cambios en la mecánica de la pierna y con una peor función según los propios pacientes. Los criterios de vuelta suelen pedir que la diferencia entre piernas no supere aproximadamente el 10%. Esas cifras hablan del final de la rehabilitación, no de las dos primeras semanas. Pero son la razón de que esas dos semanas se planteen como se plantean. El entrenamiento con restricción del flujo sanguíneo es una de las formas con las que los protocolos intentan cargar el músculo antes de que la rodilla pueda con pesos elevados.

Qué buscan los primeros ejercicios

La guía de consenso de van Melick y colaboradores, elaborada en los Países Bajos por un grupo de profesionales de varias disciplinas, organiza la primera fase tras la operación en torno a cuatro objetivos: reducir la hinchazón y el dolor, recuperar la extensión completa, recuperar la activación del cuádriceps y normalizar la marcha. Para el cuádriceps en concreto, propone empezar con ejercicios isométricos en la primera semana, siempre que no duelan. Y considera útil la electroestimulación para reeducar la contracción voluntaria del cuádriceps en esas primeras semanas.

El isométrico de cuádriceps, como se le suele llamar, es lo más sencillo del programa. Con la pierna estirada, se tensa el muslo de modo que la rótula sube, se mantiene la contracción unos segundos y nada se mueve. Después suelen llegar las elevaciones de la pierna recta. El momento en que la rodilla deja de ceder al levantar la pierna es un hito en el que se fijan los fisioterapeutas. Cuántas repeticiones, con qué frecuencia y desde cuándo lo decide quien supervisa tu rehabilitación, y depende del injerto, de si hubo una reparación de menisco y de lo que te hayan indicado sobre cuánto peso puedes apoyar.

Hay dos cosas que suelen facilitar el isométrico, y las dos forman parte habitual de los protocolos del principio. Una es hacerlo con la rodilla bien estirada y no apoyada sobre una almohada, que es también la manera de proteger la extensión. La otra es tener antes la hinchazón y el dolor algo controlados. Ahí es donde, en la práctica, se juntan las indicaciones sobre el hielo y el trabajo muscular.

Esa relación se ha estudiado directamente, aunque en condiciones artificiales. Rice, McNair y Dalbeth introdujeron líquido en las rodillas de dieciséis voluntarios sanos hasta que la presión en el interior alcanzó un nivel fijado, y a la mitad de ellos les pusieron hielo en la rodilla durante veinte minutos. Tras la infusión, la fuerza del cuádriceps (medida como torque) bajó en todos, y se recuperó significativamente más en el grupo que había recibido hielo. Es un modelo experimental en rodillas sin lesión, no un ensayo con pacientes operados. Por eso apoya la idea de que el frío reduce la inhibición, pero no dice cuánta diferencia supone después de una reconstrucción.

Qué consigue la electroestimulación y qué no

La electroestimulación neuromuscular (NMES, por sus siglas en inglés) usa electrodos colocados en el muslo para que el cuádriceps se contraiga, puedas o no contraerlo por ti mismo. Suele aplicarse en el centro de fisioterapia más que en casa, y los parámetros que se usan varían mucho de un estudio a otro y de un centro a otro.

Las pruebas son bastante coherentes en cuanto a la fuerza y menos sólidas en todo lo demás. Kim y colaboradores revisaron ocho ensayos aleatorizados en personas con una reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). Concluyeron que la NMES combinada con ejercicio puede ser más eficaz para la fuerza del cuádriceps que el ejercicio solo, mientras que su efecto sobre el rendimiento funcional y sobre los resultados que refieren los propios pacientes no fue concluyente. También señalaron que los parámetros de estimulación variaban considerablemente de un ensayo a otro.

Un metaanálisis más reciente, de Li y colaboradores, reunió once ensayos con unos cuatrocientos pacientes en total. Encontró más fuerza de cuádriceps cuando se añadía NMES a la fisioterapia habitual, tanto en seguimientos de menos de seis semanas como de más, y ninguna diferencia en una escala de función de la rodilla de uso común.

En conjunto, la NMES es un complemento útil de la rehabilitación, no un sustituto. Todos esos ensayos añadieron la estimulación al ejercicio; ninguno cambió el ejercicio por ella. Que te la ofrezcan o no depende de los aparatos de tu centro y del criterio de tu fisioterapeuta. Por eso, si tu cuádriceps tarda en responder, es razonable preguntar por ella. Las cuestiones prácticas —qué aparato, con qué frecuencia y durante cuánto tiempo— las tratamos en la electroestimulación del cuádriceps tras la operación de LCA.

La debilidad que sí hay que consultar

Después de esta operación, la inhibición es lo esperable. Otras cosas no lo son. La guía de recuperación del servicio de salud británico (NHS) recoge las señales de alarma habituales:

• una pantorrilla caliente, roja, hinchada o que duele, o falta de aire o dolor en el pecho que no tenías antes, que pueden indicar un coágulo de sangre;
• enrojecimiento que se va extendiendo alrededor de la incisión, secreción por la herida o fiebre;
• debilidad o entumecimiento en el pie que no tenías antes;
• una rodilla que se bloquea y no se puede mover.

Cualquiera de estas señales requiere ponerse en contacto ese mismo día con tu equipo quirúrgico, tu médico de familia o un servicio de urgencias. Una rodilla que iba mejorando y en unos pocos días pierde movilidad o fuerza también merece una llamada, mejor que quedarse esperando.

Registrar el trabajo del cuádriceps

Si usas ACL Recovery Tracker, la «Contracción isométrica de cuádriceps» es uno de los ejercicios de la sesión del nivel 1, «Recuperación temprana». Tiene un cronómetro para el tiempo que mantienes la contracción y un registro de las series que de verdad completaste, así que una primera semana de sesiones con una contracción débil queda anotada en lugar de depender de tu memoria. En la misma app tienes el registro de dolor, y aquí viene bien, porque el dolor y la inhibición van de la mano y tu fisioterapeuta querrá ver las dos cosas. ACL Recovery Tracker es una app gratuita de rehabilitación del LCA para iOS y Android, y puedes usarla junto con lo que añada tu fisioterapeuta, electroestimulación incluida.

Lo frustrante de esta etapa es que, desde fuera, el trabajo no parece nada, y por dentro se nota todavía menos. La activación del cuádriceps suele volver poco a poco a lo largo de las primeras semanas, a medida que bajan la hinchazón y el dolor. Y la primera señal suele ser de lo más corriente: la rótula se mueve cuando tensas el muslo, y la pierna sube sin que la rodilla ceda.