Opération du LCA : pourquoi mon genou ne se tend pas ?

En bref : les premières semaines, le genou reste plié à cause du gonflement, des ischio-jambiers qui se contractent pour le protéger, d’un quadriceps qui ne répond pas encore et de l’oreiller que tout le monde glisse dessous. Presque tout cela se règle avec le talon calé, les contractions du quadriceps et le temps : dans une série de 443 genoux, 98 % ont retrouvé une amplitude normale, et les quelques genoux qui n’y sont pas parvenus ont été traités avec succès. Ce qu’il faut signaler, c’est un genou qui s’arrête sur une butée franche plutôt que sur une simple tension, ou une extension qui se dégrade au lieu de s’améliorer. Un nodule de tissu cicatriciel devant la greffe, la lésion du cyclope, fait alors partie des pistes vérifiées.

Un genou qui ne se pose pas à plat, c’est l’une des premières choses que l’on remarque après une reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA). C’est aussi ce que les kinés surveillent de plus près. Vous vous allongez, vous calez le talon sur une serviette roulée, et il reste sous l’arrière du genou un espace que l’autre jambe n’a pas. Nous verrons d’où vient cet espace, pourquoi les protocoles de rééducation en font une priorité dès le début plutôt qu’un retard à rattraper plus tard, et ce que l’on fait en général pour le réduire.

Les consignes de votre chirurgien et de votre kiné passent en premier, y compris sur l’intensité du travail en extension et sur le choix des exercices adaptés à votre greffe et à une éventuelle réparation faite pendant la même intervention. Rien dans cet article ne les remplace.

Genou tendu : de quoi parle-t-on ?

L’extension, c’est le mouvement qui tend le genou. Elle se mesure en degrés d’écart par rapport à la position droite. À zéro, le genou repose à plat. S’il lui manque dix degrés d’extension, il s’arrête dix degrés avant la position à plat et ne vient pas s’appuyer sur le lit. Les kinés parlent alors de déficit d’extension, ou de flessum.

Pourtant, l’objectif n’est pas zéro. Beaucoup de genoux vont au-delà de la position à plat, avec quelques degrés d’hyperextension, et c’est une particularité anatomique normale, pas un signe de laxité. La comparaison qui compte, c’est votre autre jambe. Shelbourne et Gray ont suivi des patients pendant au moins dix ans après une reconstruction. Ils définissaient une mobilité normale du genou comme une extension qui ne s’écarte pas de plus de deux degrés de celle du genou non opéré, hyperextension comprise, et une flexion qui ne s’en écarte pas de plus de cinq degrés. Le critère est strict, et c’est voulu : le côté sain est la seule référence juste dont vous disposez.

Voilà aussi pourquoi l’extension retient plus l’attention que la flexion, alors que c’est le manque de flexion que l’on remarque en premier. Un genou qui ne plie pas assez complique les escaliers et l’installation en voiture, et il a tendance à s’améliorer à mesure que le gonflement diminue. Un genou qui ne se tend pas change votre façon de vous tenir debout et de marcher, et la recherche considère ce déficit comme le plus lourd de conséquences des deux.

Pourquoi le genou reste plié les premières semaines

Plusieurs choses tout à fait ordinaires poussent le genou dans le même sens, et toutes en même temps.

• Le gonflement. Le liquide présent dans l’articulation y fait monter la pression, et une articulation sous pression est plus confortable légèrement pliée. C’est la position que le genou reprend dès que vous n’y pensez plus.
• La douleur et le réflexe de protection. Les ischio-jambiers, à l’arrière de la cuisse, se contractent pour protéger le genou et le retiennent quelques degrés avant l’extension complète.
• Un quadriceps qui ne répond pas. Tendre le genou n’est pas seulement une affaire passive, où l’articulation se contenterait de laisser faire. Le muscle de la cuisse maintient activement le genou tendu en position debout et à la fin de chaque pas, et après l’opération, il met souvent du temps à se réactiver.
• La position et les habitudes. Pendant les deux premières semaines, un oreiller sous le genou est l’installation la plus confortable qui soit, et il garde l’articulation pliée des heures durant. La position assise genou plié et une marche à petits pas, genou fléchi, produisent le même effet à plus petites doses, toute la journée.

Ce ne sont pas des complications. C’est l’état normal, dans les premiers temps, d’un genou dont on a percé l’os et dans lequel on a fait passer une greffe. C’est pour cette raison que la plupart des protocoles abordent la façon de reposer la jambe, plutôt que de s’en remettre au seul confort.

Pourquoi l’extension ne peut pas attendre

Le consensus de rééducation publié par van Melick et ses collègues place la récupération de l’extension complète parmi les objectifs de la toute première phase après l’opération, aux côtés de la maîtrise du gonflement et de la douleur, du contrôle du quadriceps et du retour à une marche normale. L’ouvrage Noyes’ Knee Disorders expose le raisonnement que suivent la plupart des protocoles : on protège l’extension dès les premiers jours, plutôt que de devoir la récupérer plus tard. Un genou qu’on laisse s’installer en deçà de l’extension complète devient en effet nettement plus difficile à tendre ensuite qu’un genou raide ne l’est à plier.

Sur le long terme, l’enjeu ressort du suivi de Shelbourne et Gray présenté plus haut. Leur conclusion, que reprend le titre de leur article : la perte d’une mobilité normale du genou vient aggraver les autres facteurs dont on sait déjà qu’ils contribuent à l’arthrose après cette opération, comme les lésions du ménisque et du cartilage. Leur série porte sur des patients d’un seul centre, tous opérés avec une greffe prise sur le tendon rotulien. Elle décrit donc la population d’un chirurgien, pas tous les genoux, et elle ne peut pas montrer que la perte de mobilité, à elle seule, cause l’arthrose. Elle explique en revanche pourquoi quelques degrés qui paraissent insignifiants à la troisième semaine sont pris au sérieux par ceux qui ont suivi des genoux pendant dix ans.

Ce que l’on fait en général

Au début, la prise en charge n’a rien de spectaculaire : c’est surtout une affaire de position et de répétition. Elle consiste à soutenir la jambe sous le talon plutôt que sous le genou, pour que le genou se tende dans le vide, à maîtriser le gonflement et à faire travailler le quadriceps, pour que le genou soit tenu activement en extension à la fin de chaque pas. Un travail d’extension, sous une forme ou une autre, figure dans presque tous les protocoles des premières semaines. Le choix des exercices, la durée des postures et la force avec laquelle on pousse, c’est votre kiné qui les fixe.

Pour la plupart des gens, cela suffit. Noyes et ses collègues ont suivi 443 genoux dans une étude prospective, avec un programme fondé sur la mobilisation immédiate et l’intervention précoce. Au dernier contrôle, 98 % avaient une amplitude articulaire normale, et sept genoux gardaient un léger déficit d’extension de cinq degrés. Vingt-trois genoux, soit environ 5 %, ont eu besoin de plus que le programme habituel : des plâtres d’extension, une mobilisation douce sous anesthésie, un débridement sous arthroscopie ou une période de rééducation en hospitalisation sous anesthésie péridurale. Les vingt-trois ont tous retrouvé une mobilité complète, et aucun genou de la série n’a gardé d’arthrofibrose définitive.

Ces résultats disent deux choses à la fois. La mobilisation précoce suffit pour la grande majorité. Et avoir besoin d’une aide supplémentaire n’est ni rare ni le signe que la récupération a mal tourné. C’est aussi pour cela que les kinés vérifient l’extension à chaque rendez-vous : mesurer chaque semaine sert à repérer un genou qui n’évolue pas dans le bon sens tant qu’une intervention reste simple.

Quand ce n’est pas qu’une raideur

Si l’extension reste bloquée et que la fin du mouvement donne la sensation d’une butée franche plutôt que d’une simple tension, une lésion du cyclope fait partie des pistes envisagées. Il s’agit d’un nodule de tissu cicatriciel logé dans l’échancrure, à l’avant du genou, devant la greffe. Recht et ses collègues ont été les premiers à en décrire l’aspect à l’IRM, chez des patients dont le genou ne se tendait pas complètement. Son nom vient de l’aspect qu’il prend à l’arthroscopie. L’article sur la lésion du cyclope après une opération du LCA explique comment on la découvre et ce que l’on fait ensuite.

En trouver une à l’imagerie ne veut pas dire avoir trouvé l’explication. Une étude parue dans European Radiology a suivi 113 patients, qui ont passé une IRM avant l’opération, puis six mois, un an et deux ans après. Des lésions du cyclope étaient présentes dans environ un quart des genoux. Elles apparaissaient au cours des six premiers mois, et ni leur présence ni leur taille n’étaient associées à de moins bons résultats cliniques à deux ans. Pour mettre le blocage sur le compte de la lésion, il faut que les symptômes, l’examen clinique et l’imagerie concordent, et c’est à votre chirurgien d’en juger.

Par ailleurs, certains symptômes ne font pas du tout partie du tableau attendu. Les conseils de convalescence du service de santé britannique (NHS) énumèrent les signes d’alerte habituels après cette opération :

• un mollet chaud, rouge, gonflé ou douloureux, ou l’apparition d’un essoufflement ou d’une douleur dans la poitrine, qui peuvent signaler un caillot sanguin ;
• une rougeur qui s’étend autour de la cicatrice, un écoulement de la plaie ou de la fièvre ;
• l’apparition d’une faiblesse ou d’un engourdissement dans le pied ;
• un genou qui se bloque et qu’on ne peut plus bouger.

Devant l’un de ces signes, contactez le jour même votre équipe chirurgicale, votre médecin traitant ou un service d’urgences.

Suivre l’extension entre deux rendez-vous

Si vous utilisez ACL Recovery Tracker, l’extension a son propre champ dans la note de mobilité, « Extension du genou (tendre) ». Vous pouvez la saisir à la main ou la mesurer avec le gyroscope du téléphone, et enregistrer une « Référence de la jambe saine » pour comparer. En notant les deux côtés, vous avez la comparaison qu’utilisent les études, plutôt que de vous fier à votre mémoire pour savoir à quel point le genou se posait à plat la semaine dernière. Et la courbe « Évolution de la mobilité » est plus utile à montrer en rendez-vous qu’une mesure isolée. Cette application gratuite de rééducation du LCA existe sur iOS et Android, et vous pouvez l’utiliser en complément du programme d’étirements que votre kiné vous a donné, quel qu’il soit. Une mesure fiable demande un peu de technique, détaillée dans comment mesurer l’extension du genou chez soi.

Un espace sous le genou à la deuxième semaine, c’est banal, et la plupart se referment avec le travail tout simple des premiers temps. Ce qui compte, c’est de le repérer, de le mesurer au lieu de deviner, et d’en parler à votre prochain rendez-vous s’il ne change pas.