Faut-il une attelle après une ligamentoplastie du LCA ?

Certains patients quittent l’hôpital avec une grande attelle articulée, munie d’un cadran sur le côté. D’autres repartent sans rien. Les uns comme les autres ont été opérés par un chirurgien compétent. Le port d’une attelle fait partie des questions les mieux étudiées de la rééducation du ligament croisé antérieur (LCA), et la réponse tient surtout en une liste de ce que l’attelle ne fait pas. Cet article présente les différents types d’attelles, ce qui s’est passé dans les essais qui ont supprimé l’attelle, et pourquoi la consigne que vous avez reçue peut malgré tout s’écarter des conclusions des études.

C’est votre chirurgien qui décide si vous portez une attelle, comment elle est réglée et quand vous l’enlevez. Sa consigne passe en premier, en particulier si autre chose que le ligament a été réparé. Rien dans cet article ne justifie de retirer une attelle.

Attelle ou genouillère : trois objets différents

L’attelle post-opératoire, ou attelle de rééducation, est la grande attelle articulée remise les premières semaines. En général, elle est réglée soit pour maintenir le genou tendu pendant la marche et le sommeil, soit pour autoriser une flexion limitée, que l’on augmente de semaine en semaine.

La genouillère fonctionnelle est la genouillère de sport, plus légère, que l’on porte des mois plus tard, à la reprise des activités. Elle est censée résister aux contraintes de rotation et de cisaillement vers l’avant, que la greffe supporte mal.

La genouillère préventive (ou prophylactique) est portée par des personnes qui n’ont jamais eu cette blessure, dans l’espoir de l’éviter.

On parle de ces trois objets comme d’un seul et même produit, et c’est en partie pour cela que les conseils semblent se contredire. En 2024, Geeslin et ses collègues ont passé en revue les recommandations de bonne pratique sur les attelles du LCA et proposé une classification mise à jour. Ils l’ont fait justement parce que les appellations sont assez incohérentes pour dérouter les professionnels qui prescrivent ces attelles. Mieux vaut donc savoir de laquelle il est question dans votre cas : les données ne sont pas les mêmes selon le type d’attelle et selon le moment où on la porte.

Un dernier objet porte le nom d’attelle sans en être une : l’attelle interne (internal brace). C’est un ruban de suture que le chirurgien place à l’intérieur du genou pendant l’opération, pour soutenir la greffe ou une réparation. Il s’agit d’une technique chirurgicale, pas de quelque chose qu’on enfile le matin.

Quand des essais ont retiré l’attelle

Sur le plan clinique, le constat n’a pas bougé depuis longtemps. Wright et Fetzer ont passé en revue les études de niveau de preuve I, le plus élevé, sur le port d’une attelle après ligamentoplastie, soit douze essais contrôlés randomisés. Ils n’ont trouvé aucun élément montrant que l’attelle modifie la douleur, l’amplitude articulaire, la stabilité de la greffe ou la protection contre une nouvelle blessure. Leur conclusion : aucune donnée ne vient appuyer l’usage systématique d’une attelle, qu’elle soit fonctionnelle ou de rééducation.

Plus récemment, Yang et ses collègues ont regroupé sept essais randomisés, soit 440 participants. La cotation objective IKDC (International Knee Documentation Committee) ne différait pas entre les groupes avec et sans attelle. À la fin du suivi, il n’y avait pas non plus de différence pour le score de Lysholm, le score d’activité de Tegner, l’écart de laxité entre les deux genoux, le test de saut sur une jambe ou la douleur mesurée sur une échelle visuelle analogique. Les auteurs concluent qu’il ne faut pas recommander l’attelle de façon systématique après une ligamentoplastie.

Le test le plus direct reste un essai conçu pour répondre précisément à cette question. Schoepp et ses collègues ont réparti par tirage au sort 114 adultes opérés d’une ligamentoplastie isolée avec une autogreffe des ischio-jambiers : six semaines avec une attelle (58 personnes) ou aucune attelle (56 personnes). Le critère principal était le score IKDC rempli par les patients eux-mêmes, à un an. La rééducation sans attelle s’est révélée non inférieure, autrement dit pas moins bonne, et les auteurs estiment qu’on pourrait raisonnablement se passer d’attelle après ce type d’opération. Deux précisions comptent toutefois : la ligamentoplastie était isolée, et la greffe provenait des ischio-jambiers.

Les recommandations vont dans le même sens. Dans sa recommandation de bonne pratique sur les lésions du LCA, l’Académie américaine des chirurgiens orthopédistes (AAOS) ne recommande pas l’usage systématique d’une genouillère fonctionnelle après une première ligamentoplastie isolée, au motif qu’elle n’apporte aucun bénéfice clinique. Le même texte déconseille les genouillères préventives pour éviter une première lésion du LCA. Ces deux recommandations ont une force qualifiée de « limitée » (Limited). Dans ce système de cotation, ce niveau invite explicitement à tenir compte du jugement clinique et des préférences du patient ; ce n’est pas une interdiction. Le détail a son importance si votre chirurgien vous prescrit malgré tout une attelle.

Le dossier en faveur des attelles n’est pas tout à fait vide pour autant. Lowe et ses collègues ont examiné quinze études sur les genouillères fonctionnelles, avec un suivi de 3 à 48 mois. Ils ont trouvé quelques données suggérant qu’une genouillère pourrait améliorer la cinématique du genou in vivo, c’est-à-dire sa façon de bouger, et offrir à la greffe un peu plus de protection, sans rien coûter en fonction, en amplitude articulaire ni en proprioception. Leur conclusion reste pourtant que les preuves en faveur d’un port systématique pour réduire le risque de nouvelle blessure sont limitées. Geeslin et ses collègues arrivent à peu près au même point : une place pour la genouillère chez certains patients, avec des données encore trop minces pour confirmer ou réfuter son usage systématique.

Nouvelle blessure, et pourquoi on peut quand même vous prescrire une attelle

Éviter une nouvelle blessure, c’est l’espoir placé dans la genouillère de sport, et c’est le point le plus faible du dossier. Marois et ses collègues ont cherché des études comparant des genoux avec et sans genouillère à la reprise du sport, avec au moins dix-huit mois de suivi. Ils en ont trouvé trois, portant sur 1 196 patients. Les résultats allaient dans des sens différents. Une étude a rapporté moins de nouvelles blessures chez les personnes qui portaient une genouillère, et une étude a trouvé un effet protecteur significatif chez les patients de 17 ans ou moins. Les auteurs concluent que les données actuelles ne permettent pas d’affirmer que porter une genouillère à la reprise du sport réduit le risque de nouvelle blessure après une ligamentoplastie.

Les travaux qui éclairent vraiment le risque d’une seconde blessure portent sur les critères et le calendrier, pas sur le matériel. C’est le cas de la cohorte Delaware-Oslo de Grindem et ses collègues, sur la durée de la rééducation avant la reprise du sport, et des travaux de Kyritsis et ses collègues sur les critères de fin de rééducation qu’un genou doit d’abord remplir. On retrouve là la logique fondée sur des critères que décrit l’ouvrage Noyes’ Knee Disorders pour la progression et les tests de reprise du sport, et c’est sur ce terrain que les preuves sont les plus solides.

Revenons alors aux patients que ces essais ont inclus : des adultes, opérés d’une première ligamentoplastie isolée, le plus souvent avec un seul type de greffe. Si votre opération comprenait aussi une suture du ménisque, un geste sur le cartilage ou un deuxième ligament, ou s’il s’agissait d’une reprise de ligamentoplastie, ces essais ne décrivent pas votre situation. L’attelle sert alors souvent à imposer une limite de flexion ou de mise en charge qui protège la réparation, plutôt que la greffe du LCA. Une attelle sert aussi parfois, pendant quelques semaines, de simple protection sur les trottoirs bondés et dans les escaliers, ou quand le contrôle du quadriceps est si faible que le genou a tendance à se dérober.

Le revers de la médaille, c’est qu’une attelle peut finir par remplacer le travail autour duquel les programmes sont réellement construits : la force du quadriceps, l’extension complète et le contrôle neuromusculaire. C’est aussi un objet de plus à enlever, à gérer pendant la toilette et à bien ajuster. Une attelle mal réglée, ou portée sur un genou encore gonflé, peut causer une gêne qu’il vaut mieux signaler que supporter. La force du quadriceps et l’extension complète font chacune l’objet d’un article : la sidération du quadriceps après une opération du LCA et le genou qui ne se tend pas.

Par ailleurs, certains signes n’ont rien à voir avec l’attelle, et il ne faut pas attendre qu’ils passent :

• un mollet chaud, rouge, gonflé ou douloureux ;
• de la fièvre accompagnée d’une rougeur qui s’étend ou d’un écoulement au niveau de la cicatrice ;
• une faiblesse ou un engourdissement nouveaux dans le pied ;
• un genou qui se bloque et ne bouge plus.

Devant l’un de ces signes, contactez le jour même votre équipe chirurgicale, votre médecin traitant ou un service d’urgences.

La place de l’attelle dans votre rééducation

Les semaines où l’on porte une attelle correspondent aux niveaux 1 et 2 d’ACL Recovery Tracker (Récupération initiale, avec des exercices de marche tant que vous êtes sous béquilles, puis Renforcement progressif), une application gratuite de rééducation du LCA pour iPhone et Android. Leurs objectifs résument assez bien ce que l’attelle ne fait pas à votre place. Le niveau 1 vise à retrouver l’extension complète du genou, la force du quadriceps et une marche sans boiterie, et l’extension complète fait partie des critères pour quitter le niveau 2.

« Mesurer la mobilité » enregistre l’extension et la flexion en degrés, saisies à la main ou mesurées avec le gyroscope du téléphone. « Noter la douleur » garde la trace de l’endroit et du moment où vous avez mal. Les deux semaines avant le retrait de l’attelle et les deux semaines après sont ainsi consignées noir sur blanc, au lieu de dépendre de vos souvenirs. L’application ne propose aucun réglage pour l’attelle, qui relève de la consigne de votre chirurgien et non du programme. Elle est là pour la part du travail qui vous revient : elle réunit au même endroit les séances, les angles et l’intensité de la douleur.

Une attelle se voit, la rééducation beaucoup moins, et l’on en vient facilement à prendre le matériel pour le traitement. Les études suggèrent plutôt l’inverse : après une ligamentoplastie sans particularité, l’attelle semble à peu près neutre. Ce que deviendra le genou dans l’année qui suit dépend bien davantage du travail du quadriceps, de l’extension et de la patience d’attendre que les critères soient remplis avant de passer à l’étape suivante.