Escaliers après une opération du LCA : comment et quand ?

En bref : à la montée, la jambe non opérée passe devant, puis la jambe opérée et les béquilles suivent ; à la descente, ce sont les béquilles et la jambe opérée qui partent les premières. Cette séquence permet de rentrer chez soi en sécurité la première semaine. Prendre l’escalier en alternant les pieds redevient possible quand le genou plie assez en charge et que le quadriceps le tient, et non à une semaine fixée d’avance. La montée revient la première, et la descente est en général la dernière à redevenir naturelle : dans une étude, le genou opéré se pliait encore moins que l’autre au bout de cinq mois.

Après une reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA), l’escalier est en général la première chose du quotidien qui se révèle vraiment difficile. Il demande plus au genou qu’un couloir plat, et justement là où l’opération l’a le plus affaibli. Cet article explique pourquoi, présente la méthode qu’enseignent les services de kinésithérapie, décrit ce que fait le genou pendant les mois qui suivent, puis ce qui décide du retour à l’alternance des pieds, un pied par marche.

Votre façon de prendre l’escalier en ce moment, et l’aide dont vous vous servez, relèvent des consignes de votre kinésithérapeute et de votre chirurgien, en particulier si vous avez une restriction d’appui, une attelle qui limite l’amplitude du genou, ou si autre chose que le ligament a été réparé. La technique qu’on vous a montrée avant de quitter l’hôpital passe en premier.

Pourquoi l’escalier exige plus que le plat

Sur le plat, le genou reste presque tendu pendant la plus grande partie du pas. Dans un escalier, non. Livingston et ses collègues ont étudié la montée de trois escaliers dont la hauteur et la profondeur des marches différaient. Selon l’escalier, la flexion du genou nécessaire allait de 83 à 105 degrés. Ils ont aussi constaté que, face à des marches plus ou moins raides, on s’adapte surtout en changeant ce que fait le genou, plutôt que la hanche ou la cheville : c’est le genou qui encaisse la différence.

C’est plus de flexion que n’en demande la marche sur le plat, et elle doit se faire en charge, pas avec le pied en l’air. Protopapadaki et ses collègues ont observé 33 jeunes adultes en bonne santé sur un escalier de quatre marches. Ils ont constaté que, sur le plan biomécanique, la montée était la plus exigeante des deux sens, contrairement à l’idée répandue selon laquelle la descente serait le sens le plus difficile.

Les deux sens sont donc exigeants, mais pas de la même façon, et tout tient à cette différence. À la montée, la jambe posée sur la marche du dessus soulève le poids du corps, et le quadriceps se raccourcit en charge. À la descente, la jambe restée sur la marche du dessus laisse descendre le poids du corps lentement : elle freine la descente pendant que le muscle s’allonge. C’est ce second travail que le genou récemment opéré assure le moins bien. Voilà pourquoi des personnes qui parviennent à monter une volée de marches la descendent souvent marche par marche (les deux pieds sur chaque marche), de côté, ou à reculons en se tenant à la rampe.

La bonne jambe monte, la mauvaise descend

Dans les hôpitaux du service de santé britannique (NHS), les services de kinésithérapie enseignent une séquence qui traduit cette mécanique en une formule : en montant, la jambe non opérée passe devant ; en descendant, la jambe opérée part la première. Les béquilles, ou la canne, accompagnent la jambe opérée.

À la montée, cela donne : la jambe saine se pose sur la marche, puis la jambe opérée et les béquilles montent la rejoindre. À la descente : les béquilles se posent sur la marche du dessous, puis la jambe opérée, puis la jambe saine. Une rampe vaut mieux qu’une béquille : la plupart des consignes prévoient de la tenir d’une main et de porter les deux béquilles dans l’autre.

La logique est la même dans les deux sens, même si l’ordre paraît inversé. En montant, la jambe saine passe devant, parce que la jambe de devant est celle qui travaille. En descendant, c’est la jambe restée derrière qui retient le poids : poser d’abord la jambe opérée, c’est justement lui épargner ce travail. La formule ne semble contradictoire que si l’on croit que l’effort revient à la jambe de devant.

Le NHS précise que le personnel soignant vous montrera comment bien utiliser les béquilles, escaliers compris, avant votre retour à la maison. Ce n’est pas une technique à mettre au point par tâtonnements, dans un escalier plongé dans le noir.

Ce que fait le genou dans les mois qui suivent

Cette séquence permet de monter et de descendre en sécurité. En revanche, elle ne rend pas au genou un fonctionnement normal, et ce retour prend plus de temps que la plupart des gens ne le pensent.

Yona et ses collègues ont suivi des personnes dans les escaliers de leur quotidien, en conditions réelles, trois mois puis cinq mois après la reconstruction. À trois mois, le genou opéré se pliait nettement moins que l’autre : l’écart moyen était de 11,3 degrés à la montée et de 6,3 degrés à la descente. À cinq mois, l’écart à la montée s’était réduit à 4,7 degrés, mais l’asymétrie n’avait pas disparu. Autrement dit, au moment où quelqu’un marche normalement, il prend encore les escaliers avec un genou qui, sans qu’on le remarque, évite d’aller au bout de son amplitude. C’est le genre de chiffres que l’on peut vérifier chez soi en mesurant la flexion du genou avec son téléphone.

Hajizadeh et ses collègues ont regroupé neuf études sur les escaliers chez des personnes dont le LCA était rompu ou reconstruit. Les moments externes de flexion du genou, une mesure indirecte de ce que l’on demande au quadriceps, étaient plus faibles dans les genoux reconstruits que chez des témoins sans blessure, et plus faibles aussi que dans l’autre jambe de la même personne, à la montée comme à la descente. Leur conclusion : il s’agit de schémas de compensation et d’asymétrie durables, et non d’une boiterie passagère.

Markström et ses collègues se sont intéressés précisément à l’instant où, à la descente, la jambe reçoit le poids du corps. Ils ont comparé 49 sportifs ayant eu une reconstruction du LCA à 18 sportifs sans blessure. Les opérés formaient trois groupes : précoce (moins de 6 mois après l’opération), intermédiaire (de 6 à 18 mois) et tardif (plus de 18 mois). Dans les trois groupes, les angles et les moments du genou étaient inhabituellement grands à cet instant, et cela aux deux jambes. Les auteurs y voient une stratégie durable pour garder le genou sous contrôle. Les anomalies au niveau de la hanche et de la cheville, elles, ne concernaient que le groupe précoce. Leur recommandation : que la rééducation entraîne tôt le contrôle de cette prise d’appui, au lieu de supposer qu’il reviendra tout seul.

Derrière une bonne partie de tout cela, il y a le quadriceps. Palmieri-Smith et Lepley ont évalué 73 personnes autorisées à reprendre leurs activités : plus le déficit de force du quadriceps était important, plus la mécanique du genou et les performances fonctionnelles étaient asymétriques. Un escalier, c’est un test du quadriceps que vous passez plusieurs fois par jour, et il ne fait pas de cadeau. Ce déficit s’exprime en général par l’indice de symétrie entre les membres.

Quand revient l’alternance des pieds

Il n’existe pas de semaine précise pour retrouver l’alternance des pieds. Après cette opération, la rééducation s’organise autour de ce que la jambe sait faire, et non du temps écoulé depuis l’intervention : c’est la logique fondée sur des critères que décrit Noyes’ Knee Disorders. La recommandation de consensus de van Melick et ses collègues énonce clairement la condition de base pour charger la jambe : on augmente l’appui quand le mouvement est correct, avec des béquilles si nécessaire, sans douleur, sans épanchement (du liquide dans l’articulation) et sans aggravation des symptômes après coup.

Dans l’escalier, un kiné observe en général les points suivants :

• une flexion du genou suffisante et confortable pour franchir la marche, sans remonter la hanche ni faire passer la jambe sur le côté ;
• un quadriceps qui contrôle le genou quand le pied prend appui, sans impression que le genou se dérobe ;
• une descente contrôlée, sans se laisser tomber sur la jambe du dessous ;
• un gonflement et une douleur qui se calment après les escaliers, au lieu de s’accentuer le lendemain.

En général, la montée en alternant les pieds revient avant la descente, et la descente est souvent la dernière à redevenir naturelle. Continuer à tenir la rampe alors que ce n’est plus vraiment nécessaire n’a rien d’une rechute, pas plus que de repasser au marche par marche un jour où le genou est gonflé.

Par ailleurs, certains signes ne sont pas des problèmes d’escalier, et ce ne sont pas des choses à surmonter en insistant. Les conseils du NHS pour la convalescence énumèrent les signes d’alerte habituels après cette opération :

• un mollet chaud, rouge, gonflé ou douloureux ;
• de la fièvre avec une rougeur qui s’étend ou un écoulement au niveau de la cicatrice ;
• l’apparition d’une faiblesse ou d’un engourdissement dans le pied ;
• un genou qui se bloque et ne bouge plus.

Chacun de ces signes impose de contacter le jour même votre équipe chirurgicale, votre médecin traitant ou un service d’urgences.

Les escaliers dans votre rééducation

Dans ACL Recovery Tracker, les escaliers concernent les niveaux 1 à 3 (Récupération initiale, Renforcement progressif, Renforcement avancé), et les critères de ces niveaux expliquent une bonne partie de la difficulté. Pour passer à la suite, le niveau 1 demande au moins 90 degrés de flexion du genou et de marcher sans boiter ; le niveau 2 demande 125 degrés et l’extension complète. Mis en regard des 83 à 105 degrés mesurés par Livingston et ses collègues pour un escalier, ces chiffres montrent bien pourquoi les escaliers semblent d’abord hors de portée, puis deviennent faisables. Les notes de mobilité, prises avec « Mesurer la mobilité », enregistrent l’extension et la flexion en degrés, à la main ou avec le gyroscope du téléphone : ce que votre genou a fait dans les escaliers ces deux dernières semaines sera ainsi décrit au rendez-vous de contrôle, et non reconstitué de mémoire. À partir du niveau 3, l’escalier devient un outil d’entraînement : les « Montées de marche avec appui » se font sur la première marche de votre propre escalier, en tenant la rampe. Cette application gratuite de rééducation du LCA existe sur iOS et Android, et vous pouvez vous en servir pour suivre ces séances à la maison, entre deux rendez-vous chez le kiné.

Au jour le jour, les escaliers renseignent mal sur la récupération : une seule volée de marches en dit plus long sur la maison que sur le genou. Sur plusieurs mois, en revanche, c’est un test fiable. Le jour où vous descendez un escalier inconnu sans y penser marque une vraie étape, et ce jour arrive plus tard que le retour à une marche normale.