Indice de symétrie après une ligamentoplastie du LCA

Un jour, pendant les mois de travail en salle de votre rééducation du ligament croisé antérieur (LCA), votre kiné se met à vous annoncer des pourcentages. Le quadriceps est à 78 %. Le saut, à 94. Ces chiffres sont des indices de symétrie entre les membres, que les kinés abrègent souvent en LSI (de l’anglais limb symmetry index). À partir du milieu de la rééducation, ils pèsent lourd dans les décisions qui suivent.

Ce qu’un pourcentage donné signifie pour votre genou, c’est au kiné qui a fait la mesure et au chirurgien qui a réalisé l’opération de le dire : un chiffre n’a de sens qu’à côté de tout ce qu’ils peuvent observer par ailleurs. Cet article explique ce qu’est cet indice, d’où vient son fameux seuil, et pourquoi les chercheurs se méfient de plus en plus d’une lecture isolée.

Comment se calcule l’indice

L’indice de symétrie est un simple rapport. On mesure une capacité sur la jambe opérée, puis la même sur l’autre jambe. On divise la première valeur par la seconde et on exprime le résultat en pourcentage. Un indice de 90 % signifie que la jambe opérée a produit les neuf dixièmes de ce qu’a produit l’autre. Il peut aussi dépasser 100.

En général, on mesure la force et les sauts. La force du quadriceps se teste sur un dynamomètre, une machine qui mesure la force produite par la jambe contre une résistance fixe. La distance de saut s’évalue avec une petite batterie de tests à cloche-pied : un saut unique en distance, trois sauts enchaînés, trois sauts en croisant une ligne, et un parcours à cloche-pied chronométré sur une distance fixée. Wellsandt et ses collègues ont utilisé la force du quadriceps et quatre tests de saut. Les tests de fin de rééducation décrits par Kyritsis et ses collègues comprenaient la force isocinétique à trois vitesses, un test de course en T et trois tests de saut : saut unique, triple saut et triple saut croisé. La force des ischio-jambiers et le rapport ischio-jambiers/quadriceps figurent souvent dans le même compte rendu.

L’intérêt de l’indice saute aux yeux. Il ne demande ni tables de valeurs normatives ni mesure d’avant la blessure, que presque personne n’a. Votre autre jambe est juste à côté : même taille, même poids, même historique d’entraînement que la jambe blessée. Toutes les faiblesses de l’indice découlent de ce même fait. La comparaison ne vaut que ce que vaut la jambe placée en bas de la fraction.

D’où vient le seuil de 90 %

Le seuil que citent la plupart des protocoles vient d’études de cohorte : on a mesuré des sportifs avant leur reprise du sport, puis on a compté les blessures.

Dans la cohorte Delaware-Oslo, Grindem et ses collègues ont suivi pendant deux ans après la reconstruction 106 patients qui pratiquaient des sports avec pivot. Pour réussir leurs critères de reprise du sport, il fallait dépasser 90 % de symétrie pour la force du quadriceps et aux tests de saut, et remplir en plus deux critères portant sur la fonction du genou perçue par le patient. Parmi ceux qui avaient échoué, 38,2 % se sont blessés de nouveau, contre 5,6 % chez ceux qui avaient réussi, soit un taux de nouvelles blessures réduit de 84 %. La même étude a montré que ce taux baissait de 51 % pour chaque mois de report de la reprise, jusqu’à neuf mois, sans baisse supplémentaire au-delà. C’est de là que vient le chiffre de neuf mois évoqué dans notre article sur le moment où l’on peut reprendre la course après une ligamentoplastie. La fréquence d’une seconde rupture, et chez qui, est détaillée dans Seconde lésion du LCA : fréquence et facteurs qui réduisent le risque.

Kyritsis et ses collègues ont testé 158 sportifs professionnels masculins avant de les autoriser à reprendre, à l’aide de six critères de fin de rééducation. Vingt-six d’entre eux, soit 16,5 %, ont rompu leur greffe, en moyenne 105 jours après la reprise. Ceux qui n’avaient pas rempli l’ensemble des six critères avaient un risque de rupture environ quatre fois plus élevé (hazard ratio de 4,1, intervalle de confiance à 95 % de 1,9 à 9,2). L’autre facteur qui ressortait était un rapport ischio-jambiers/quadriceps plus faible du côté opéré.

Le 90 n’est donc pas une frontière biologique. C’est un seuil qui, dans ces cohortes, séparait assez bien les sportifs blessés de nouveau de ceux qui ne l’ont pas été. Et il s’inscrivait dans des batteries de tests qui tenaient aussi compte de la fonction perçue par le patient, de la qualité du mouvement et du temps écoulé. La recommandation de consensus de van Melick et ses collègues le replace dans ce cadre : une rééducation par phases fondées sur des critères, une batterie de tests de force, de saut, de qualité du mouvement et de tests psychologiques pour passer d’une phase à l’autre, et une rééducation qui se poursuit pendant neuf à douze mois. Noyes’ Knee Disorders, le manuel de référence sur l’organisation de cette rééducation, décrit les tests de reprise du sport de la même façon : un ensemble de mesures, pas une seule. Le test psychologique de cette batterie est le plus souvent le questionnaire ACL-RSI, décrit dans l’article sur la peur de se reblesser après une opération du LCA.

Pourquoi un bon score peut faire illusion

La critique la plus sévère adressée à l’indice porte sur la jambe de comparaison : ce n’est pas une jambe en pleine santé, et elle ne reste pas figée.

Wellsandt et ses collègues ont testé 70 sportifs avant la reconstruction, puis six mois après. Quarante d’entre eux, soit 57,1 %, atteignaient 90 % de symétrie pour la force du quadriceps et pour les quatre tests de saut. Les chercheurs ont ensuite comparé ces mêmes mesures à six mois avec la jambe non opérée telle qu’elle était avant l’opération, ce qui était leur estimation de la capacité de chaque sportif avant la blessure. Seuls 20 sportifs, soit 28,6 %, dépassaient alors 90 %. Autrement dit, les valeurs de cette jambe avant l’opération étaient plus difficiles à égaler que ses valeurs à six mois. La comparaison avec l’état d’avant la blessure était aussi la plus sensible des deux pour prédire une deuxième blessure du LCA.

Barbosa et ses collègues ont montré que la valeur de comparaison peut aussi bouger dans l’autre sens. Ils ont suivi la jambe non opérée de sportifs masculins, professionnels et amateurs, tout au long de la rééducation. La force de son quadriceps et de ses ischio-jambiers augmentait progressivement, dépassait les valeurs d’avant l’opération dès trois mois chez les professionnels et dès six mois chez les amateurs, puis se stabilisait. Une jambe qui assure l’essentiel du travail et la totalité du programme en salle se renforce. Or l’indice ne sait pas distinguer une jambe opérée qui rattrape son retard d’une jambe non opérée qui prend le large.

Le sens dans lequel bouge la jambe de comparaison varie visiblement d’une cohorte à l’autre. Les deux études s’accordent sur un point : elle bouge. Un indice qui monte ne signifie donc pas, à lui seul, que l’écart se réduit entre le genou que vous avez et celui que vous aviez.

La symétrie ne dit pas comment le genou travaille

Un résultat symétrique ne dit rien non plus de la manière dont il a été obtenu. Kotsifaki et ses collègues ont étudié des sportifs autorisés à reprendre le sport pendant qu’ils réalisaient un saut unique en distance à cloche-pied. La distance de saut était symétrique à 97 %, à plus ou moins 4 % près. Pour le travail fourni par le genou pendant l’impulsion, la symétrie tombait à 69 %. La différence était compensée ailleurs : davantage de travail à la hanche, plus de flexion de hanche, une bascule vers l’avant plus marquée du bassin et du tronc. La jambe couvrait la distance, mais en travaillant autrement.

Voilà pourquoi les recommandations évoluent vers une lecture de la symétrie à côté des valeurs absolues. Les recommandations de pratique clinique de l’Aspetar préconisent de retrouver des valeurs de force absolues – celles d’avant l’opération quand elles existent, et des valeurs normatives selon le sport et le niveau d’activité – plutôt que de considérer un rapport comme suffisant. Elles fixent aussi des attentes de symétrie plus élevées pour les sports avec pivot très exigeants que pour les premières étapes de la rééducation. C’est pour la même raison que des tests sur la manière d’exécuter un mouvement, et pas seulement sur la distance couverte, accompagnent les pourcentages.

L’indice n’en devient pas inutile pour autant. Il est peu coûteux, reproductible, et il a prédit les nouvelles blessures dans deux grandes cohortes. C’est une mesure aux angles morts connus, et ceux qui l’utilisent bien savent où ils se trouvent. Si l’on vous a donné vos propres chiffres sans ce contexte, il est raisonnable de demander quelles sont les valeurs absolues.

Le rôle de l’application

Les tests de symétrie se pratiquent au cabinet, avec du matériel, et aucune application mobile ne peut les réaliser. Ce qu’un téléphone peut garder, c’est la trace de ce qui se passe entre deux rendez-vous. Notre application gratuite de rééducation du LCA pour iOS et Android, ACL Recovery Tracker, formule les critères de ses niveaux en salle en charges rapportées à votre poids de corps et en nombres de répétitions, et non en pourcentages de l’autre jambe : presse à cuisses à une jambe à 1,25 × le poids de corps pour 10 répétitions, gainage latéral tenu 90 secondes de chaque côté. C’est vous qui cochez ces critères, dans « Évaluer la progression ». La « Référence de la jambe saine » qu’elle enregistre porte sur l’extension et la flexion, en degrés. Avec les séances que vous notez et le suivi de la douleur, vous avez ainsi du concret à apporter au rendez-vous où l’on mesure les pourcentages.

L’indice fait partie des éléments qu’un professionnel de santé examine, et c’est celui que la personne à qui on l’annonce interprète le plus facilement de travers. Un pourcentage qui grimpe est encourageant. Mais, à lui seul, il est aussi compatible avec une jambe qui ne s’est pas beaucoup renforcée et un genou qui laisse discrètement la hanche faire le travail. Juger de ce que signifient vos propres chiffres revient aux personnes qui peuvent aussi vous regarder bouger. Quant à faire la différence entre une séance difficile et un vrai problème, c’est une autre question, traitée dans notre article douleur ou rechute pendant la rééducation du LCA.