Courbatures ou rechute en rééducation du LCA ?

Après une reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA), il est normal que la rééducation soit désagréable par moments. C’est justement ce qui rend si difficile de distinguer une gêne ordinaire d’une gêne qui signale un problème. Cet article décrit à quoi ressemblent habituellement les courbatures après une séance, ce que le gonflement ajoute au tableau et quels signes ne se jugent pas du tout à la maison.

Pour votre genou, c’est à votre kinésithérapeute et à votre chirurgien de dire où passe la limite, et leur avis vaut mieux que tout ce que vous lirez ici. Eux ont eu votre genou entre les mains. Ce qui suit est une information générale sur ce qu’on observe habituellement, pas un verdict sur une mauvaise semaine en particulier.

Reconnaître des courbatures ordinaires

Les courbatures les plus familières ont un nom savant : les douleurs musculaires d’apparition retardée, désignées en général par leur sigle anglais, DOMS. C’est la douleur qui suit un effort inhabituel ou plus intense que d’ordinaire, en particulier la partie du mouvement où le muscle s’allonge tout en travaillant sous charge. Une revue de Cheung et de ses collègues, parue dans Sports Medicine, en décrit l’évolution. La gêne monte au cours de la première journée après l’effort et atteint son maximum entre 24 et 72 heures. Elle s’estompe ensuite et a en général disparu au bout de cinq à sept jours. Elle s’accompagne d’une baisse passagère de l’amplitude articulaire et de la force, ainsi que de raideur et d’une sensibilité au toucher. Voilà pourquoi un genou peut donner de moins bonnes mesures deux jours après une séance utile qu’avant cette séance.

Trois caractéristiques permettent de reconnaître ces courbatures. Elles se logent dans le muscle, pas à l’intérieur de l’articulation : le devant de la cuisse, les ischio-jambiers, le mollet. Elles sont douloureuses à la pression. Et elles suivent une nouveauté : la première séance d’un nouveau niveau, plus de séries que la semaine précédente, un exercice ajouté, ou la première fois qu’un exercice a été fait avec un vrai effort.

Ce dernier point compte davantage après cette opération qu’après un entraînement ordinaire. Au départ, le quadriceps est inhibé, et un muscle dans cet état devient douloureux avec des charges qu’il aurait autrefois encaissées sans broncher. Pourquoi le quadriceps se met ainsi en veille fait l’objet d’un article à part.

Le gonflement compte plus que la douleur

Le gonflement à l’intérieur du genou porte un nom : l’épanchement, c’est-à-dire du liquide dans l’articulation elle-même. Il ne se lit pas comme des courbatures, parce qu’il renseigne sur l’articulation et non sur les muscles qui l’entourent. C’est aussi sur lui que la plupart des programmes de rééducation s’appuient pour décider d’avancer.

Adams et ses collègues ont décrit une progression par critères après une reconstruction du LCA. Avant de passer à l’étape suivante, on y vérifie les déficits, épanchement compris, au lieu de laisser le calendrier décider. Les recommandations de consensus de van Melick et de ses collègues suivent la même logique. Elles prévoient une phase de préparation avant l’opération, la préhabilitation, puis trois phases après l’opération, chacune avec ses critères de passage : une phase centrée sur les déficits, une phase d’entraînement spécifique au sport, puis le retour au jeu. On retrouve le même raisonnement dans l’organisation en phases décrite dans Noyes’ Knee Disorders.

Les kinés ne se contentent pas d’évaluer le gonflement à l’œil. Ils utilisent le test de la vague, parfois appelé aussi sweep test. Le geste consiste à chasser le liquide vers le haut, depuis la face interne du genou jusqu’à la poche située au-dessus de la rotule, puis vers le bas le long de la face externe de la cuisse, et à regarder quelle quantité revient. Sturgill et ses collègues ont testé une cotation de ce test en cinq grades auprès de 75 patients suivis en consultation externe. Deux thérapeutes examinant le même genou donnaient le même grade dans 73 % des cas, avec un kappa de 0,75. Cet accord suffit pour considérer le grade comme une mesure, et non comme une simple impression.

En pratique, un genou qu’on sent plus chaud, plus tendu et plus gonflé que l’autre le matin qui suit une séance a reçu plus de charge qu’il ne pouvait en absorber. Ce n’est pas une blessure en soi, ni une raison de paniquer. C’est une information sur la dose. Comment les programmes espacent les séances les plus dures pour laisser au genou le temps d’absorber cette dose, et pourquoi, c’est l’objet de notre article sur les jours de repos en rééducation du LCA.

Les questions que pose le kiné

Avant d’en venir à ces questions, il faut être honnête sur un point. Les recommandations cliniques de l’Aspetar publiées en 2023 par Kotsifaki et ses collègues ont passé en revue les données sur la rééducation du LCA. Leur conclusion : la reprise de la course et la reprise de l’entraînement sont des étapes clés, mais aucune donnée ne permet de dire quels critères de progression ou de fin de rééducation utiliser. Les repères qu’on cite habituellement, comme une douleur inférieure à un certain score, l’absence de gonflement après l’exercice ou un genou qui se calme en une journée, relèvent de l’usage clinique et du consensus. Ce ne sont pas des seuils validés par des essais. Ce sont malgré tout les meilleurs dont on dispose, et c’est ainsi que raisonne un clinicien :

• Est-ce que ça s’est calmé ? Des courbatures ordinaires suivent une courbe : plus fortes pendant un jour ou deux, puis de mieux en mieux. Une gêne identique, voire plus forte, trois ou quatre jours plus tard ne se comporte pas de la même façon.
• Le muscle ou l’articulation ? Une douleur qu’on retrouve en appuyant du pouce, dans un muscle, des deux côtés après un exercice à deux jambes, ne se lit pas comme une douleur profonde à l’intérieur du genou.
• Le gonflement a-t-il changé ? Un genou visiblement plus gonflé le lendemain matin, et qui le reste, c’est l’observation la plus utile que vous puissiez apporter à un rendez-vous.
• Le genou se tend-il moins qu’avant ? Les derniers degrés d’extension sont la mesure que les protocoles surveillent de plus près, et leur perte est traitée avec plus d’urgence qu’une douleur. Tout est expliqué plus en détail dans pourquoi le genou ne se tend plus.
• S’est-il passé quelque chose ? Un claquement, une sensation que le genou se décale, un genou qui lâche, une torsion ou une chute : c’est un événement, pas un symptôme. Un événement se signale, quel que soit le ressenti ensuite.

Ces questions ne servent pas à mettre fin soi-même à sa rééducation. Elles transforment un « mardi, mon genou n’allait pas » en information sur laquelle un kiné peut agir.

Ce qu’on signale le jour même

Quelques signes ne se gèrent pas à la maison. Mieux vaut les connaître par cœur, car on peut les confondre avec une semaine de rééducation difficile :

• un mollet chaud, rouge, gonflé ou douloureux ;
• de la fièvre, accompagnée d’une rougeur qui s’étend à partir de la cicatrice ou d’un écoulement par la cicatrice ;
• l’apparition d’une faiblesse ou d’un engourdissement du pied ;
• un genou qui se bloque et qu’on ne peut plus bouger.

Devant l’un de ces signes, contactez le jour même votre équipe chirurgicale, votre médecin traitant ou un service d’urgences, sans attendre le prochain rendez-vous. Le service de santé britannique (NHS) donne la même liste aux personnes qui se remettent de cette opération.

Les affections qui se cachent derrière ces signes sont peu fréquentes, et c’est justement ce qui plaide pour passer l’appel plutôt que de garder ses doutes pour soi. Bokshan et ses collègues ont étudié 9 146 reconstructions du LCA. Ils ont retrouvé une thrombose veineuse profonde chez 46 patients, soit 0,5 %, et une embolie pulmonaire chez 8, soit 0,1 %. Pour l’infection à l’intérieur de l’articulation, Kraus Schmitz et ses collègues ont croisé 26 014 reconstructions du registre suédois des ligaments du genou avec les registres nationaux de santé. Ils ont relevé 298 cas d’arthrite septique, soit 1,1 %, comptés à partir des codes de diagnostic et des prescriptions d’antibiotiques dans les 90 jours suivant l’opération. Les chiffres sont faibles, et dans les deux cas, le problème se traite quand il est repéré tôt.

La place de l’application

Dans ACL Recovery Tracker, la douleur et le gonflement sont inscrits dans les critères de progression au lieu d’être laissés à l’appréciation de chacun :

• niveau 1, Récupération initiale : une douleur ne dépassant pas 5 sur 10 et un gonflement minime par rapport à l’autre côté ;
• niveau 2, Renforcement progressif : une douleur ne dépassant pas 3 et aucun gonflement ;
• niveau 3, Renforcement avancé : plus aucune douleur et aucun gonflement après l’exercice ;
• niveau 10, Changements de direction et sport : aucun gonflement, confirmé par le test de la vague.

Sur ce sujet, cette application gratuite de rééducation du LCA, pour iPhone et Android, sert surtout à garder la trace écrite sur laquelle ces jugements s’appuient. Le suivi de la douleur enregistre l’intensité de la douleur de 0 à 10, sa localisation sur un schéma du corps, le moment où elle se manifeste (au repos, pendant l’exercice, le matin ou la nuit) et une note libre sur ce qui l’a déclenchée. Chaque série que vous notez pendant une séance porte en outre sa propre intensité de douleur, si bien qu’on peut repérer dans la liste l’exercice que le genou n’accepte pas.

La plupart des mauvais jours de la rééducation du LCA se révèlent ordinaires : une séance qui a demandé un peu plus que ce que le genou pouvait encaisser, suivie d’une journée plus calme et d’une dose plus petite la fois suivante. Les distinguer d’une vraie rechute demande une forme particulière de patience : attendre les deux ou trois jours dont les courbatures ont besoin pour se montrer sous leur vrai jour, et regarder le genou au lieu de seulement le sentir. Les quelques signes qui ne peuvent vraiment pas attendre tiennent en une liste assez courte pour être apprise par cœur, et aucun n’est discret.