Muskelkater oder Rückschlag nach der Kreuzband-OP?

Zur Reha nach einer Kreuzbandplastik, also dem Ersatz des vorderen Kreuzbands (VKB), gehört, dass es zwischendurch unangenehm wird. Genau deshalb ist es so schwer, das gewöhnliche Unbehagen von dem zu unterscheiden, das anzeigt, dass etwas schiefgelaufen ist. Um diesen Unterschied geht es hier: wie sich Beschwerden nach einer Einheit meistens zeigen, was die Schwellung über das Knie verrät und welche Zeichen gar nicht erst zu Hause gedeutet werden sollten.

Wo die Grenze bei deinem eigenen Knie verläuft, ist eine Frage für deine Physiotherapie und deinen Chirurgen. Ihre Antwort zählt mehr als alles, was hier steht, denn sie hatten dein Knie in den Händen. Was folgt, sind allgemeine Informationen über typische Muster und kein Urteil über eine bestimmte schlechte Woche.

So zeigt sich gewöhnlicher Muskelkater

Die bekannteste Form ist der Muskelkater, fachlich ein verzögert einsetzender Muskelschmerz, im Englischen meist kurz DOMS genannt. Er kommt nach ungewohnter oder schwererer Belastung, vor allem nach dem Teil einer Bewegung, in dem der Muskel unter Last länger wird. Wie er verläuft, beschreiben Cheung und Kollegen in einer Übersichtsarbeit in der Fachzeitschrift Sports Medicine. Im Lauf des ersten Tages nach dem Training nehmen die Beschwerden zu. Am stärksten sind sie irgendwann zwischen 24 und 72 Stunden nach dem Training, danach klingen sie ab und sind meist innerhalb von fünf bis sieben Tagen verschwunden. Solange sie anhalten, lassen Bewegungsumfang und Kraft vorübergehend nach, und der Muskel ist steif und druckempfindlich. Deshalb kann ein Knie zwei Tage nach einer Einheit, die etwas gebracht hat, schlechtere Messwerte zeigen als vorher.

An drei Merkmalen lässt sich diese Art von Schmerz erkennen. Er sitzt im Muskel und nicht im Gelenk: vorne im Oberschenkel, in den Beinbeugern, in der Wade. Drückt man darauf, tut es weh. Und er folgt auf etwas Neues, etwa auf die erste Einheit in einem neuen Level, auf mehr Sätze als in der Vorwoche, auf eine zusätzliche Übung oder darauf, dass eine Übung zum ersten Mal mit richtigem Einsatz gemacht wurde.

Dieser letzte Punkt zählt nach der Operation mehr als bei gewöhnlichem Training. Der Quadrizeps ist anfangs gehemmt, und ein Muskel in diesem Zustand bekommt schon bei Lasten Muskelkater, die er früher mühelos weggesteckt hätte. Warum er sich überhaupt abschaltet, ist ein Thema für sich.

Die Schwellung sagt mehr als der Schmerz

Mit Schwellung im Knie ist hier der Gelenkerguss gemeint, also Flüssigkeit im Gelenk selbst. Sie wird anders bewertet als Muskelkater, weil sie etwas über das Gelenk verrät und nicht über die Muskeln drumherum. Die meisten Reha-Programme machen auch genau davon abhängig, wann es weitergeht. Adams und Kollegen haben einen Ablauf für die Reha nach einer VKB-Plastik beschrieben, der sich nach Kriterien richtet: Bevor jemand in die nächste Phase wechselt, werden bestimmte Einschränkungen geprüft, darunter der Erguss, statt dass der Kalender entscheidet. Die Konsensus-Leitlinie von van Melick und Kollegen folgt demselben Prinzip. Sie beginnt mit einer Prähabilitation vor der Operation und teilt die Zeit danach in drei Phasen, die jeweils an Kriterien geknüpft sind: eine Phase, die an den Einschränkungen ansetzt, eine Phase mit sportartspezifischem Training und schließlich die Rückkehr zum Sport. Dieselbe Überlegung steckt im Phasenaufbau, den das Fachbuch Noyes’ Knee Disorders beschreibt.

In der Physiotherapie wird die Schwellung nicht bloß nach Augenmaß beurteilt. Beim Streichtest, im Englischen auch „sweep test“ genannt, wird die Flüssigkeit an der Innenseite des Knies nach oben in die Gelenktasche oberhalb der Kniescheibe ausgestrichen, danach an der Außenseite des Oberschenkels nach unten, und man beobachtet, wie viel zurückläuft. Sturgill und Kollegen haben eine fünfstufige Version dieser Skala an 75 Patienten einer Ambulanz geprüft. Jeweils zwei Therapeuten kamen in 73% der Fälle auf dieselbe Stufe, bei einem Kappa-Wert von 0,75. Diese Übereinstimmung reicht, um die Einstufung als Messung zu behandeln und nicht als bloßen Eindruck.

Praktisch heißt das: Fühlt sich ein Knie am Morgen nach einer Einheit wärmer, gespannter und voller an als das andere, hat es mehr Belastung bekommen, als es verkraften konnte. Für sich genommen ist das keine Verletzung und kein Grund zur Panik. Es sagt etwas über die Dosis. Wie Reha-Programme ihre härteren Einheiten verteilen, damit das Knie diese Dosis verarbeiten kann, und warum, steht im Artikel Ruhetage in der Kreuzband-Reha.

Diese Fragen stellt die Physiotherapie

Vorweg muss man ehrlicherweise etwas einschränken. Die Aspetar-Leitlinie für die klinische Praxis aus dem Jahr 2023, federführend erarbeitet von Kotsifaki und Kollegen, hat die Studienlage zur Reha nach einer VKB-Plastik ausgewertet. Ihr Fazit: Die Rückkehr zum Lauftraining und die Rückkehr ins Training sind zwar wichtige Meilensteine, doch es gibt keine Belege dafür, nach welchen Kriterien die Reha voranschreiten oder abgeschlossen werden sollte. Die gängigen Richtwerte – ein Schmerzwert unter einer bestimmten Zahl, keine Schwellung nach dem Training, ein Knie, das sich innerhalb eines Tages beruhigt – beruhen auf klinischer Praxis und Konsens. Grenzwerte, die in Studien bestätigt wurden, sind sie nicht. Trotzdem sind sie das Beste, was es gibt, und so denken Fachleute in der Klinik:

• Hat es sich beruhigt? Gewöhnlicher Muskelkater verläuft wie eine Kurve: ein, zwei Tage schlimmer, dann stetig besser. Beschwerden, die drei oder vier Tage später gleich stark oder stärker sind, verhalten sich anders.
• Muskel oder Gelenk? Ein Schmerz, den man mit dem Daumen in einem Muskel findet, und zwar auf beiden Seiten nach einer Übung mit beiden Beinen, ist anders einzuordnen als ein tiefer Schmerz im Inneren des Knies.
• Hat sich die Schwellung verändert? Ein Knie, das am nächsten Morgen sichtbar voller ist und es auch bleibt, ist die nützlichste Einzelbeobachtung, die du zu einem Termin mitbringen kannst.
• Hat die Streckung nachgelassen? Die letzten paar Grad der Knieextension (Strecken) sind der Messwert, den Reha-Protokolle am genauesten verfolgen, und gehen sie verloren, gilt das als dringlicher als ein Schmerz. Mehr dazu steht im Artikel darüber, warum sich das Knie nicht ganz strecken lässt.
• Ist etwas passiert? Ein Knall, ein Verrutschen im Knie, ein Wegknicken, ein Verdrehen oder ein Sturz ist ein Ereignis und kein Symptom. Solche Ereignisse werden gemeldet, ganz gleich, wie es sich danach anfühlt.

Ein Test, mit dem man sich selbst aus der Reha entlässt, ist das alles nicht. Es macht aber aus „mein Knie war am Dienstag schlecht“ etwas, womit man in der Physiotherapie arbeiten kann.

Was noch am selben Tag gemeldet wird

Ein paar Dinge gehören nicht zu dem, was man zu Hause klärt. Es lohnt sich, sie auswendig zu kennen, weil man sie mit einer harten Reha-Woche verwechseln kann:

• eine Wade, die heiß, gerötet, geschwollen oder schmerzhaft ist
• Fieber zusammen mit einer Rötung, die sich von der OP-Wunde aus ausbreitet, oder mit Flüssigkeit, die aus der Wunde austritt
• neue Schwäche oder ein neues Taubheitsgefühl im Fuß
• ein Knie, das blockiert und sich nicht mehr bewegen lässt

Bei jedem dieser Zeichen meldest du dich noch am selben Tag bei deinem OP-Team, deiner Hausarztpraxis oder einem ärztlichen Notdienst, statt bis zum nächsten Termin zu warten. Der britische Gesundheitsdienst NHS nennt für Menschen, die sich von dieser Operation erholen, dieselben Zeichen.

Die Erkrankungen dahinter sind selten, und gerade das spricht dafür, anzurufen, statt es auszusitzen. Bokshan und Kollegen haben 9.146 VKB-Plastiken ausgewertet. Bei 46 Patienten, also 0,5%, fanden sie eine tiefe Venenthrombose, bei 8, also 0,1%, eine Lungenembolie. Für Infektionen im Gelenk haben Kraus Schmitz und Kollegen 26.014 Kreuzbandplastiken aus dem schwedischen Kreuzbandregister mit landesweiten Gesundheitsdaten verknüpft. Sie fanden 298 Fälle einer septischen Arthritis, das sind 1,1%. Gezählt wurden sie anhand von Diagnoseschlüsseln und Antibiotika-Verordnungen in den ersten 90 Tagen nach der Operation. Beide Zahlen sind klein, und beide Erkrankungen lassen sich behandeln, wenn sie früh erkannt werden.

Wo die App ins Spiel kommt

In ACL Recovery Tracker sind Schmerz und Schwellung fest in die Aufstiegskriterien eingebaut, statt dem eigenen Ermessen überlassen zu bleiben. Level 1 (Frühe Genesung) verlangt eine Schmerzstärke von höchstens 5 von 10 und nur minimale Schwellung im Vergleich zur anderen Seite, Level 2 (Aufbauendes Krafttraining) höchstens 3 und keine Schwellung, Level 3 (Fortgeschrittenes Krafttraining) keine Schmerzen und keine Schwellung nach dem Training und Level 10 (Richtungswechsel & Sport) keine Schwellung, bestätigt durch den Streichtest.

Für solche Einschätzungen braucht es Aufzeichnungen, und genau dabei hilft unsere kostenlose App für die Kreuzband-Reha, erhältlich für iPhone und Android. Das Schmerzprotokoll, das du über „Schmerzen erfassen“ öffnest, nimmt die Schmerzstärke von 0 bis 10 auf, den Schmerzort auf einer Körperkarte, ob es in Ruhe, beim Training, morgens oder nachts wehtut, und eine Notiz dazu, was den Schmerz ausgelöst hat. Außerdem bekommt jeder Satz, den du während einer Einheit erfasst, einen eigenen Schmerzwert. So lässt sich in der Liste die Übung finden, gegen die sich das Knie sträubt.

Hinter den meisten schlechten Tagen in der Kreuzband-Reha steckt am Ende das Übliche: Eine Einheit hat etwas mehr verlangt, als das Knie schon leisten konnte, und die Antwort darauf sind ein ruhigerer Tag und beim nächsten Mal eine kleinere Dosis. Solche Tage von einem echten Rückschlag zu unterscheiden, verlangt eine besondere Art von Geduld: die zwei oder drei Tage abzuwarten, bis sich zeigt, was die Beschwerden bedeuten, und sich das Knie anzusehen, statt nur hineinzuspüren. Die wenigen Dinge, die wirklich nicht warten können, sind schnell auswendig gelernt, und keines davon ist leicht zu übersehen.