¿Dolor normal o retroceso en la rehabilitación del LCA?

La rehabilitación después de una reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) está pensada para que a veces resulte incómoda. Justo por eso cuesta tanto distinguir las molestias normales de las que indican que algo ha ido mal. En este artículo verás cómo suele ser el dolor después de una sesión, qué añade la hinchazón a ese cuadro y qué señales no deben interpretarse en casa en ningún caso.

En tu caso, dónde está ese límite es algo que deben valorar tu fisioterapeuta y tu cirujano, y su respuesta vale más que cualquier cosa que leas aquí: ellos han tenido tu rodilla entre las manos. Lo que sigue es información general sobre patrones habituales, no un veredicto sobre una semana mala en concreto.

Cómo es el dolor muscular normal

La forma más conocida es el dolor muscular de aparición tardía, que suele abreviarse DOMS por sus siglas en inglés. Es el dolor que llega después de un trabajo nuevo o más intenso de lo habitual, sobre todo en la fase del movimiento en la que el músculo se alarga mientras soporta la carga. Una revisión de Cheung y colaboradores en Sports Medicine describe cómo evoluciona. La molestia va en aumento durante el primer día después del ejercicio, alcanza su punto máximo en algún momento entre las 24 y las 72 horas y luego disminuye hasta desaparecer, por lo general, en un plazo de cinco a siete días. Mientras dura, se pierde de forma temporal algo de rango de movimiento y de fuerza, y el músculo está rígido y sensible al tacto. Por eso una rodilla puede dar peores mediciones dos días después de una buena sesión que antes de hacerla.

Este tipo de dolor se reconoce por tres rasgos. Está en el músculo, no dentro de la articulación: en la parte delantera del muslo, en los isquiotibiales, en la pantorrilla. Duele al apretarlo. Y aparece después de algo nuevo: la primera sesión de un nivel nuevo, más series que la semana anterior, un ejercicio añadido o la primera vez que un ejercicio se hizo con verdadero esfuerzo.

Ese último rasgo pesa más después de esta operación que en un entrenamiento normal. El cuádriceps sale de la cirugía inhibido, y un músculo en ese estado se resiente con cargas que antes habría soportado sin problema. Por qué se «apaga» el cuádriceps es un tema aparte.

La hinchazón dice más que el dolor

La hinchazón dentro de la rodilla se llama derrame, es decir, líquido en el interior de la propia articulación. Se interpreta de forma distinta al dolor muscular, porque habla de la articulación y no de los músculos que la rodean. Además, es uno de los criterios en los que se basan la mayoría de los programas de rehabilitación para decidir si se avanza. Adams y colaboradores describieron una progresión basada en criterios tras la reconstrucción del LCA: antes de que el paciente pase a la etapa siguiente se comprueban varios déficits, entre ellos el derrame, en lugar de dejar que decida el calendario. La guía de consenso de van Melick y colaboradores sigue la misma lógica. Tiene una fase de prehabilitación y, después de la operación, tres fases basadas en criterios: una centrada en los déficits, otra de entrenamiento específico del deporte y la vuelta a la competición. El mismo razonamiento está detrás de la estructura por fases que se describe en Noyes’ Knee Disorders.

Los fisioterapeutas no la valoran solo a ojo. Usan la prueba del barrido (en inglés, stroke test, a veces llamada sweep test): desplazan el líquido hacia arriba por la cara interna de la rodilla, hacia la bolsa que hay encima de la rótula, luego deslizan la mano hacia abajo por la cara externa del muslo y observan cuánto líquido vuelve. Sturgill y colaboradores probaron una versión de esta escala con cinco grados en 75 pacientes de una consulta ambulatoria. Cuando dos fisioterapeutas valoraban la misma rodilla, coincidían en el grado el 73% de las veces, con un kappa de 0,75. Es una concordancia suficiente para tratar el grado como una medición y no como una impresión.

En la práctica, si a la mañana siguiente de una sesión la rodilla se nota más caliente, más tensa y más llena que la otra, es que recibió más carga de la que podía asimilar. Eso no es una lesión en sí, ni un motivo para alarmarse. Es información sobre la dosis. Cómo reparten los programas las sesiones más duras para que la rodilla tenga tiempo de asimilar esa dosis, y por qué, se explica en los días de descanso en la rehabilitación del LCA.

Las preguntas que hace un fisioterapeuta

Antes de repasarlas, conviene ser sinceros en una cosa. La guía de práctica clínica de Aspetar de 2023, dirigida por Kotsifaki y colaboradores, revisó la evidencia sobre la rehabilitación del LCA. Concluyó que volver a correr y volver a entrenar son hitos clave, pero que no hay evidencia sobre qué criterios deben usarse para avanzar de fase o para dar por terminada la rehabilitación. Las cifras de siempre —un dolor por debajo de cierta puntuación, nada de hinchazón después del ejercicio, que todo se calme en un día— son convención clínica y consenso, no umbrales validados en ensayos. Aun así, son lo mejor que hay, y así es como razona un clínico:

• ¿Se ha calmado? El dolor muscular normal dibuja una curva: empeora durante uno o dos días y después mejora de forma constante. Una molestia que sigue igual o peor tres o cuatro días después se está comportando de otra manera.
• ¿Músculo o articulación? Un dolor que se localiza con el pulgar, en un músculo, y en las dos piernas después de un ejercicio hecho con ambas, se interpreta de forma distinta a un dolor profundo dentro de la rodilla.
• ¿Ha cambiado la hinchazón? Una rodilla visiblemente más llena a la mañana siguiente, y que sigue así, es el dato más útil que puedes llevar a una consulta.
• ¿Se estira menos que antes? Los últimos grados de extensión son la medida que los protocolos vigilan más de cerca, y perderlos se trata con más urgencia que un dolor. Hay una explicación más completa en por qué la rodilla no se estira del todo.
• ¿Ha pasado algo? Un chasquido, la sensación de que algo se desplaza, que la rodilla ceda, una torcedura o una caída es un incidente, no un síntoma. Un incidente se comunica siempre, se note como se note la rodilla después.

Nada de esto es una prueba para terminar la rehabilitación por tu cuenta. Lo que sí consigue es convertir un «el martes me molestó la rodilla» en algo con lo que un fisioterapeuta puede trabajar.

Lo que se comunica el mismo día

Hay unas pocas cosas que no se resuelven en casa, y conviene sabérselas de memoria, porque pueden confundirse con una semana de rehabilitación difícil:

• una pantorrilla caliente, roja, hinchada o dolorosa;
• fiebre, junto con enrojecimiento que se extiende desde la incisión o secreción que sale de ella;
• debilidad o entumecimiento nuevos en el pie;
• una rodilla que se bloquea y no se puede mover.

Ante cualquiera de ellas, ponte en contacto ese mismo día con tu equipo quirúrgico, tu médico de familia o un servicio de urgencias, sin esperar a la próxima cita. El servicio de salud británico (NHS) recoge esta misma lista para quienes se recuperan de esta operación.

Los problemas que hay detrás de estas señales son poco frecuentes, y justamente por eso conviene llamar en vez de quedarse esperando. Bokshan y colaboradores analizaron 9146 reconstrucciones del LCA y encontraron 46 pacientes (el 0,5%) con una trombosis venosa profunda y 8 (el 0,1%) con una embolia pulmonar. En cuanto a la infección dentro de la articulación, Kraus Schmitz y colaboradores cruzaron los datos de 26 014 reconstrucciones del Registro Sueco de Ligamentos de la Rodilla con los registros nacionales de salud. Identificaron 298 episodios de artritis séptica (el 1,1%), contados a partir de los códigos de diagnóstico y de las recetas de antibióticos de los primeros 90 días tras la operación. Son cifras pequeñas, y las dos complicaciones se pueden tratar si se detectan pronto.

Qué aporta la app

En ACL Recovery Tracker, el dolor y la hinchazón forman parte de los criterios de progresión, en lugar de dejarse a la intuición. El Nivel 1 pide un dolor de 5 sobre 10 como máximo y una hinchazón mínima comparada con la otra pierna; el Nivel 2, un dolor de 3 como máximo y nada de hinchazón; el Nivel 3, ningún dolor y nada de hinchazón después del ejercicio; y el Nivel 10, que no haya hinchazón, confirmado con la prueba del barrido.

Lo que esta app gratuita de rehabilitación del LCA para iPhone y Android ofrece en este tema son los datos que esas valoraciones necesitan. El registro de dolor recoge una puntuación de 0 a 10, dónde se localiza el dolor en un mapa del cuerpo, si duele «En reposo», «Durante el ejercicio», «Por la mañana» o «Por la noche», y una nota sobre lo que lo provocó. Además, cada serie que registras durante una sesión lleva su propia puntuación de dolor, así que en la lista se puede identificar el ejercicio que no le sienta bien a la rodilla.

La mayoría de los días malos en la rehabilitación del LCA resultan ser de los normales: una sesión que le pidió a la rodilla algo más de lo que estaba preparada para dar, y que se resuelve con un día más tranquilo y una dosis menor la próxima vez. Distinguirlos de un retroceso de verdad exige una paciencia particular: esperar los dos o tres días que tarda el dolor muscular en mostrar lo que es, y mirar la rodilla en lugar de limitarse a sentirla. Las cosas que de verdad no pueden esperar son pocas, caben en una lista que se aprende de memoria y ninguna es sutil.