Звичайний біль чи погіршення стану після операції на ПХЗ?

Реабілітація після пластики передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) за самим задумом часом буває неприємною. Через це й важко відрізнити звичайний дискомфорт від такого, що означає: щось пішло не так. У цій статті йдеться про три речі: яким зазвичай буває біль після тренування, що до цієї картини додає набряк і з якими ознаками взагалі не розбираються вдома самотужки.

Де проходить межа саме для вашого коліна — питання до вашого фізичного терапевта й хірурга, і їхня відповідь важить більше за все, що написано тут: вони оглядали це коліно власними руками. Далі — загальна інформація про типові закономірності, а не висновок про конкретний невдалий тиждень.

Яким буває звичайний м’язовий біль

Найзнайоміший різновид такого болю — відстрочений м’язовий біль, у побуті крепатура. Зазвичай його скорочено називають DOMS (від англійського delayed onset muscle soreness). Він з’являється після незвичної або важчої роботи, особливо після тієї фази руху, коли м’яз подовжується під навантаженням. Як він перебігає, описано в огляді Cheung і колег у журналі Sports Medicine. Протягом першої доби після тренування біль наростає, пік припадає десь на проміжок від 24 до 72 годин, потім він слабшає й зазвичай минає за 5–7 днів. Разом із ним тимчасово зменшуються амплітуда рухів і сила, з’являються скутість і болючість. Тому через два дні після вдалого тренування показники коліна можуть бути гіршими, ніж до нього.

Такий біль можна впізнати за трьома ознаками. По-перше, він сидить у м’язі, а не всередині суглоба: на передній поверхні стегна, на задній поверхні стегна (у хамстрингах), у литці. По-друге, місце болить, якщо на нього натиснути. По-третє, він з’являється після чогось нового: першого тренування на новому рівні, більшої кількості підходів, ніж минулого тижня, нової вправи в програмі або вправи, яку вперше зробили з повною віддачею.

Після цієї операції третя ознака важить більше, ніж після звичайних тренувань. Квадрицепс спершу загальмований, а м’яз у такому стані болить від навантажень, яких раніше навіть не помітив би. Чому він «вимикається», — окрема тема.

Набряк важить більше за біль

Набряк усередині коліна, тобто випіт (рідина в самому суглобі), оцінюють інакше, ніж м’язовий біль: він розповідає про суглоб, а не про м’язи навколо нього. І саме за набряком більшість програм реабілітації вирішує, чи можна рухатися далі. Adams і колеги описали для реконструкції ПХЗ перехід між етапами за критеріями: перш ніж пацієнт перейде на наступний етап, перевіряють порушення функції, зокрема випіт, а не чекають певної дати в календарі. Так само побудована й консенсусна настанова van Melick і колег. Вона починається з передопераційної підготовки (преабілітації), а після операції має три етапи з переходом за критеріями: роботу з порушеннями функції, спеціальні спортивні тренування та повернення до гри. Та сама логіка пронизує поділ на етапи в довіднику Noyes’ Knee Disorders.

Фізичні терапевти не оцінюють набряк просто на око. Для цього є тест погладжування (англійською — stroke test, іноді — sweep test). Рідину погладжуванням зганяють угору по внутрішньому боці коліна до «кишені» над надколінком, потім ведуть рукою донизу по зовнішньому боці стегна й дивляться, скільки рідини повернеться. Sturgill і колеги перевірили п’ятиступеневу шкалу цього тесту на 75 пацієнтах амбулаторної клініки. Два фахівці, які оцінювали те саме коліно, ставили однаковий ступінь у 73% випадків, коефіцієнт каппа становив 0,75. Такої узгодженості досить, щоб вважати ступінь вимірюванням, а не враженням.

На практиці це означає ось що. Якщо наступного ранку після тренування коліно відчувається теплішим, тугішим і ніби більшим за об’ємом, ніж друге, коліно отримало більше навантаження, ніж змогло витримати. Саме по собі це не травма й не привід панікувати. Це інформація про дозу. Як програми розподіляють найважчі тренування, щоб коліно встигло засвоїти цю дозу, і навіщо, пояснено в статті про дні відпочинку під час реабілітації після операції на ПХЗ.

Про що питає фізичний терапевт

Перш ніж перейти до запитань, варто чесно застерегти. Клінічна настанова Aspetar 2023 року, яку підготувала група на чолі з Kotsifaki, переглянула докази щодо реабілітації після операції на ПХЗ. Її висновок такий: повернення до бігу й повернення до тренувань — ключові віхи, але доказів того, якими критеріями керуватися для переходу між етапами чи для завершення реабілітації, немає. Звичні орієнтири на кшталт болю нижче певної позначки на шкалі, відсутності набряку після вправ чи того, що коліно заспокоюється протягом доби, — це клінічна традиція й домовленість фахівців, а не пороги, підтверджені в дослідженнях. Утім, кращих поки немає, і саме так міркує фахівець:

• Чи вщух біль? Звичайний біль спершу наростає, а потім спадає: день-два стає гірше, а далі щодня краще. Дискомфорт, який через три-чотири дні такий самий або сильніший, поводиться вже інакше.
• М’яз чи суглоб? Біль, який можна намацати великим пальцем у м’язі, та ще й в обох ногах після вправи, яку ви робили на двох ногах, означає інше, ніж глибокий ниючий біль усередині коліна.
• Чи змінився набряк? Коліно, яке наступного ранку помітно більше за об’ємом і таким і лишається, — найкорисніше окреме спостереження, про яке ви можете розповісти на прийомі.
• Чи коліно стало гірше випрямлятися? Останні кілька градусів розгинання протоколи відстежують найпильніше, і на появу дефіциту розгинання реагують терміновіше, ніж на ниючий біль. Докладніше про це — у статті чому коліно не розгинається.
• Чи щось сталося? Клацання, відчуття зсуву, коліно підкосилося, ногу перекрутило або ви впали — це подія, а не симптом. Про події повідомляють, хоч би як коліно почувалося потім.

Жодне з цих запитань не дає змоги самому себе «виписати». Зате вони перетворюють «у вівторок коліно було якесь не таке» на те, з чим фізичний терапевт може працювати.

Про що повідомляють того ж дня

Із деякими речами вдома не розбираються. Їх варто знати напам’ять, бо їх можна сплутати з просто важким тижнем реабілітації:

• литка гаряча, почервоніла, набрякла або болить;
• гарячка разом із почервонінням, яке поширюється від розрізу, або з виділеннями з нього;
• нова слабкість чи оніміння в стопі;
• коліно заблокувалося й не рухається.

Будь-що з цього означає, що треба того ж дня зв’язатися зі своєю хірургічною командою, сімейним лікарем або службою невідкладної медичної допомоги, а не чекати наступного прийому. Національна служба охорони здоров’я Великої Британії (NHS) наводить той самий перелік для людей, які відновлюються після цієї операції.

Ускладнення, що стоять за цими ознаками, трапляються нечасто, і саме в цьому аргумент на користь дзвінка, а не перечікування. Bokshan і колеги проаналізували 9 146 реконструкцій ПХЗ: тромбоз глибоких вен виявили в 46 пацієнтів (0,5%), тромбоемболію легеневої артерії — у 8 (0,1%). Щодо інфекції всередині суглоба Kraus Schmitz і колеги зіставили 26 014 реконструкцій зі Шведського реєстру зв’язок колінного суглоба з національними медичними даними. Вони знайшли 298 випадків септичного артриту, тобто 1,1%, рахуючи їх за кодами діагнозів і призначеннями антибіотиків у перші 90 днів після операції. Цифри невеликі, і обидва ускладнення лікуються, якщо їх виявити рано.

Що тут дає застосунок

В ACL Recovery Tracker біль і набряк записані в критерії переходу між рівнями, а не залишені на розсуд. На рівні 1 «Раннє відновлення» біль має бути не вищим за 5 із 10, а набряк — мінімальним порівняно з другою ногою. На рівні 2 «Поступове зміцнення» — біль не вище 3 і жодного набряку, на рівні 3 «Просунуте зміцнення» — біль 0 із 10 і жодного набряку після вправ, а на рівні 10 «Різкі рухи та спорт» — відсутність набряку, підтверджена тестом погладжування.

У цій темі наш безкоштовний застосунок для реабілітації після операції на ПХЗ (на iPhone та Android) допомагає передусім вести записи, на які спираються такі рішення. У щоденнику болю (кнопка «Записати біль») ставлять оцінку від 0 до 10, позначають місце болю на схемі тіла, відмічають, коли болить («У спокої», «Під час вправ», «Уранці» чи «Уночі»), і додають нотатку про те, що спричинило біль. А кожен підхід, який ви записуєте під час тренування, має власну оцінку болю, тож у списку видно, на яку саме вправу скаржиться коліно.

Більшість поганих днів у реабілітації після операції на ПХЗ зрештою виявляються звичайними: тренування вимагало трохи більше, ніж коліно було готове дати, і відповіддю на це стають спокійніший день і менша доза наступного разу. Щоб відрізнити такий день від справжнього погіршення стану, потрібне особливе терпіння: дочекатися тих двох-трьох днів, за які біль покаже, що він таке, і дивитися на коліно, а не лише прислухатися до відчуттів. А ознак, які справді не можуть чекати, лише кілька: їх легко запам’ятати, і жодну з них не назвеш ледь помітною.