Índice de simetría entre piernas tras la cirugía de LCA

En algún momento de los meses de gimnasio de la rehabilitación del ligamento cruzado anterior (LCA), el fisioterapeuta empieza a hablarte en porcentajes. El cuádriceps está al 78%. El salto, al 94. Esas cifras son índices de simetría entre las dos piernas y, a partir de la mitad de la rehabilitación, pesan mucho en las decisiones que se toman después.

Qué significa un porcentaje concreto para tu rodilla es algo que deben valorar el fisioterapeuta que hizo la medición y el cirujano que te operó, porque la cifra solo tiene sentido junto a todo lo demás que ellos pueden ver. Aquí encontrarás qué es el índice, de dónde sale su famoso umbral y por qué los investigadores se han vuelto prudentes a la hora de leerlo por sí solo.

Cómo se calcula el índice

El índice de simetría es un cociente. Se mide algo en la pierna operada, se mide lo mismo en la otra, se divide el primer resultado entre el segundo y se expresa en porcentaje. Un 90% quiere decir que la pierna operada rindió nueve décimas partes de lo que rindió la otra. También puede pasar de 100.

Lo que se mide suele ser la fuerza y el salto. La fuerza del cuádriceps se mide con un dinamómetro, un aparato que registra la fuerza que hace la pierna contra una resistencia fija. La distancia de salto se mide con una pequeña batería de pruebas a una pierna: un salto en distancia, tres saltos seguidos, tres saltos cruzando una línea y un salto cronometrado sobre una distancia fija. Wellsandt y colaboradores usaron la fuerza del cuádriceps y cuatro pruebas de salto. En las pruebas de final de rehabilitación que describen Kyritsis y colaboradores se medía la fuerza isocinética a tres velocidades y se hacían una prueba de carrera en T (T-test) y saltos simples, triples y triples cruzados. A menudo, en el mismo informe aparecen también la fuerza de los isquiotibiales y la relación entre isquiotibiales y cuádriceps.

Es fácil entender por qué gusta tanto este índice. No necesita tablas de valores normales ni una medición de antes de la lesión, que casi nadie tiene: la otra pierna está ahí mismo, con la misma estatura, el mismo peso y el mismo historial de entrenamiento que la lesionada. Y de ese mismo hecho salen todas sus debilidades: la comparación vale lo que vale la pierna que va abajo en la fracción, la del denominador.

De dónde sale el 90%

El umbral que citan la mayoría de los protocolos procede de cohortes, grupos de deportistas a los que se midió antes de volver al deporte y a los que después se siguió para contar las lesiones.

Grindem y colaboradores siguieron durante dos años tras la reconstrucción a 106 pacientes que practicaban deportes de pivotaje, dentro de la cohorte Delaware-Oslo. Para superar sus criterios de vuelta al deporte había que pasar de 90 en la simetría de fuerza del cuádriceps y en la de las pruebas de salto, además de cumplir dos medidas de función de la rodilla valoradas por el propio paciente. Entre quienes no los superaron, el 38,2% volvió a lesionarse; entre quienes sí, el 5,6%. La tasa de nuevas lesiones fue un 84% menor. El mismo estudio vio que esa tasa bajaba un 51% por cada mes que se retrasaba la vuelta al deporte, hasta los nueve meses, y que a partir de ahí ya no seguía bajando. De ahí viene la cifra de los nueve meses que se comenta en el artículo sobre cuándo volver a correr tras la reconstrucción del LCA. Con qué frecuencia se produce una segunda rotura y en quién se explica en Segunda lesión del LCA: cuán frecuente es y qué reduce el riesgo.

Kyritsis y colaboradores evaluaron a 158 deportistas profesionales varones antes de autorizarles la vuelta, con seis criterios para dar por terminada la rehabilitación. Veintiséis de ellos, el 16,5%, se rompieron el injerto, de media 105 días después de volver. Quienes no habían cumplido los seis criterios tenían alrededor de cuatro veces más riesgo de rotura (hazard ratio de 4,1; intervalo de confianza del 95%, de 1,9 a 9,2). El otro factor que destacó fue una relación entre isquiotibiales y cuádriceps más baja en la pierna operada.

Así que el 90 no es una frontera biológica. Es un punto de corte que, en estas cohortes, separó bastante bien a quienes volvieron a lesionarse de quienes no, y dentro de baterías de pruebas que también tenían en cuenta la función que refería el propio paciente, la calidad del movimiento y el tiempo. La guía de consenso de van Melick y colaboradores lo sitúa en ese marco: fases basadas en criterios, una batería de pruebas de fuerza, de salto, de calidad del movimiento y psicológicas para pasar de una fase a otra, y una rehabilitación que dura de nueve a doce meses. Noyes’ Knee Disorders, el libro de texto que explica cómo se organiza esta rehabilitación, describe de la misma forma las pruebas de vuelta al deporte: un conjunto de medidas, no una sola. La prueba psicológica de esa batería suele ser el cuestionario ACL-RSI, que se describe en miedo a una nueva lesión tras la operación de LCA.

Por qué una buena cifra puede engañar

La crítica más contundente al índice es que la pierna con la que se compara no es una pierna sana, y además va cambiando.

Wellsandt y colaboradores evaluaron a 70 deportistas antes de la reconstrucción y seis meses después. Cuarenta, el 57,1%, alcanzaron un 90% de simetría en la fuerza del cuádriceps y en las cuatro pruebas de salto. Pero cuando esas mismas mediciones de los seis meses se compararon con la pierna no operada tal como estaba antes de la cirugía —lo que los autores tomaron como estimación de la capacidad de cada deportista antes de la lesión—, solo 20, el 28,6%, superaron el 90%. Dicho de otro modo, los valores que tenía la pierna no operada antes de la cirugía eran más difíciles de igualar que los que tenía a los seis meses. Además, la comparación con los valores de antes de la lesión fue la más sensible de las dos para predecir una segunda lesión del LCA.

Barbosa y colaboradores vieron que el denominador también puede moverse en sentido contrario. Siguieron durante la rehabilitación la pierna no operada de deportistas varones, profesionales y aficionados, y comprobaron que la fuerza de su cuádriceps y de sus isquiotibiales aumentaba poco a poco hasta superar los valores previos a la operación: a los tres meses ya los superaba en los profesionales y a los seis en los aficionados, y después se estabilizaba. Una pierna que carga con la mayor parte del trabajo y hace todo el programa de gimnasio se fortalece, y el índice no distingue si la pierna operada está recuperando terreno o si es la otra la que se escapa.

Hacia qué lado se mueve la pierna de comparación cambia, por lo visto, de una cohorte a otra. En lo que coinciden los dos estudios es en que se mueve. Por eso, que el índice suba no significa por sí solo que se esté cerrando la distancia entre la rodilla que tienes y la que tenías.

Simétrico no quiere decir bien hecho

Un resultado simétrico tampoco dice nada de cómo se ha conseguido. Kotsifaki y colaboradores estudiaron a deportistas ya autorizados para volver al deporte mientras hacían un salto en distancia a una pierna. La distancia era simétrica en un 97%, con un margen de ±4%. En cambio, el trabajo que hacía la rodilla durante el impulso era el 69% del de la otra rodilla. La diferencia se compensaba en otras partes: más trabajo de la cadera, más flexión de cadera y más inclinación hacia delante de la pelvis y del tronco. La pierna llegaba igual de lejos, pero trabajando de otra manera.

Por eso las guías han ido pasando a leer la simetría junto a valores absolutos. La guía de práctica clínica de Aspetar recomienda recuperar valores absolutos de fuerza —los de antes de la operación cuando existen, y los valores normales para el deporte y el nivel de actividad— en lugar de dar por suficiente un cociente, y pide más simetría en los deportes de pivotaje de alta exigencia que en las primeras fases de la rehabilitación. Por la misma razón, junto a los porcentajes están las pruebas que valoran cómo se hace un movimiento, y no solo hasta dónde se llega.

Nada de esto hace inútil el índice. Es barato, se puede repetir y predijo las nuevas lesiones en dos cohortes grandes. Es una medida con puntos ciegos conocidos, y quienes la usan bien saben dónde están. Si te han dado tus cifras sin ese contexto, es razonable preguntar cuáles son los valores absolutos.

Dónde encaja la app

Las pruebas de simetría se hacen en consulta, con aparatos, y ninguna app de teléfono puede hacerlas. Lo que sí puede guardar el teléfono es el registro de lo que pasa entre una cita y la siguiente. Nuestra app gratuita de rehabilitación del LCA para iOS y Android, ACL Recovery Tracker, plantea los criterios de sus niveles de gimnasio como cargas relativas a tu propio peso corporal y número de repeticiones, no como porcentajes de la otra pierna: por ejemplo, 10 repeticiones de prensa a una pierna con 1,25 veces tu peso corporal, o plancha lateral de 90 segundos por lado. Esos criterios los marcas tú en la lista de Criterios de progresión. La Referencia de la pierna sana que guarda la app es de extensión y flexión, en grados. Junto con las sesiones que registras y el registro de dolor, eso te da algo concreto que llevar a la cita en la que se miden los porcentajes.

El índice es uno de los datos que mira un profesional de la salud, y el que más fácilmente malinterpreta la persona a la que se le comunica. Que el porcentaje suba anima. Pero, por sí solo, también es compatible con una pierna que no se ha fortalecido mucho y con una rodilla que, sin que se note, deja que la cadera haga el trabajo. Valorar qué significan tus cifras corresponde a quienes, además, pueden verte en movimiento. Y distinguir una sesión dura de un problema es otra cuestión, que se trata en el artículo sobre el dolor frente a un retroceso en la rehabilitación del LCA.