Miedo a una nueva lesión tras la cirugía de LCA: qué ayuda

La respuesta corta: el miedo a que vuelva a pasar es el motivo que más a menudo dan quienes no regresan a su deporte tras la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA), por delante de una rodilla que no funciona bien. Una revisión que reunió los datos de 28 estudios encontró que dos tercios de quienes no volvieron alegaban un motivo psicológico, y que tres cuartas partes de ellos señalaban el miedo a una nueva lesión. Ese miedo se puede medir, suele ir a menos a lo largo del primer año, y lo que más fielmente refleja es cómo se siente y cómo rinde la propia rodilla. Si tu rodilla está preparada para el deporte es algo que deciden tu cirujano y tu fisioterapeuta; lo que sigue es lo que dice la investigación sobre el miedo, no sobre ti.

¿Hasta qué punto es frecuente?

Kvist y colaboradores preguntaron a pacientes operados tres o cuatro años antes. El 53% había recuperado el nivel de actividad que tenía antes de la lesión, y quienes no lo habían conseguido puntuaban más alto en la escala Tampa de kinesiofobia, un cuestionario sobre el miedo al movimiento. Desde entonces, estudios más grandes han llegado a lo mismo. Ardern y colaboradores encuestaron en Suecia a 164 personas operadas entre uno y siete años antes: el 40% había vuelto a su actividad previa a la lesión, y el resto daba como motivos no fiarse de la rodilla (28%), el miedo a una nueva lesión (24%) y una rodilla que funcionaba mal (22%). La preparación psicológica fue el factor más estrechamente asociado a haber vuelto. La edad, el sexo y el nivel previo a la lesión no guardaban ninguna relación.

En 2019, Nwachukwu y colaboradores reunieron 28 estudios con 2918 pacientes. De los 795 que no habían vuelto a jugar, el 64,7% alegó un motivo psicológico, y el 76,7% de ellos señaló el miedo a una nueva lesión. La guía de práctica clínica de Aspetar de 2023 lo dice sin rodeos: los factores psicológicos, y en particular el miedo a una nueva lesión, son lo que más contribuye a no volver al deporte.

Qué mide la escala ACL-RSI

El cuestionario con el que más probablemente te encontrarás es el ACL-RSI (ACL Return to Sport after Injury, es decir, vuelta al deporte tras una lesión del LCA), que publicaron Webster, Feller y Lambros en 2008. Sus doce preguntas tratan de las emociones que despierta volver a jugar, de la confianza en tu propio rendimiento y de cómo valoras el riesgo. Las respuestas se combinan en una puntuación sobre 100: cuanto más alta, mayor es la preparación. Entre los 220 pacientes del estudio original, quienes habían dejado el deporte puntuaron claramente más bajo que quienes habían vuelto o pensaban hacerlo. En los pacientes jóvenes de McPherson y colaboradores que acabaron sufriendo una segunda lesión, las preguntas que los distinguían de los demás fueron estas: estaban más nerviosos ante la idea de jugar, tenían menos confianza para jugar sin pensar en la rodilla, les frustraba más tener que tenerla en cuenta y tenían más miedo a volver a lesionarla.

Donde la escala destaca es en la predicción. Ardern y colaboradores siguieron a 187 deportistas. Cuatro aspectos medidos a los cuatro meses —la preparación psicológica, el miedo a una nueva lesión, la sensación de controlar la recuperación y lo que el propio deportista calculaba que iba a tardar— predijeron con un 86% de acierto quién habría vuelto a su nivel previo a la lesión a los doce meses de la operación. Faleide y colaboradores evaluaron a 129 pacientes a los nueve meses con pruebas de salto, pruebas de fuerza y el ACL-RSI, y volvieron a comprobar su situación a los dos años de la operación. El 42% había vuelto a su nivel previo. La puntuación del ACL-RSI y la edad predijeron quiénes; las pruebas de salto y de fuerza, no.

La puntuación sube, pero no hay un aprobado

Sadeqi y colaboradores siguieron la evolución del ACL-RSI en 681 pacientes de la cohorte francesa FAST. La puntuación media era de 41 antes de la operación, 55 a los cuatro meses, 58 a los seis, 65 al año y 65 a los dos años. Para entonces, el 58,4% había vuelto a su deporte de siempre, y una puntuación de 65 o más era el umbral que mejor separaba a quienes habían vuelto de quienes no. En promedio, las personas se sienten considerablemente más preparadas al año que a los cuatro meses, y después la mejora se estabiliza.

Otras cohortes ponen la línea en otro sitio. En la de Faleide, una puntuación por debajo de 47 a los nueve meses señalaba el riesgo de no volver; en los pacientes más jóvenes de McPherson, una puntuación por debajo de 77 marcaba el riesgo de una segunda lesión. No existe un aprobado único, y el fisioterapeuta interpreta la cifra junto con todo lo demás que puede observar.

¿El miedo predice una segunda lesión?

Dos cohortes, descritas en tres trabajos, indican que se asocia con ella, con las precauciones de siempre. Paterno y colaboradores siguieron a 40 pacientes ya autorizados para volver al deporte. Quienes puntuaban 19 o más en la escala Tampa tenían un riesgo relativo de 13 de sufrir una segunda rotura en los dos años siguientes, con un intervalo de confianza que iba de 2 a 81. Un intervalo tan amplio, propio de un estudio piloto, indica que la dirección del efecto está clara y su tamaño no. McPherson y colaboradores siguieron a 329 pacientes que habían vuelto al deporte, de los que 52 (el 16%) sufrieron una segunda lesión del LCA. En el grupo completo, quienes se lesionaron habían puntuado algo menos a los doce meses, 61 frente a 67 puntos, una diferencia que no fue significativa. Entre los pacientes de 20 años o menos, en cambio, la distancia era de 61 frente a 72, y esa sí lo fue. En un segundo trabajo con 115 pacientes de 20 años o menos, los 21 que volvieron a lesionarse apenas se habían movido de la puntuación que tenían antes de la operación, mientras que quienes no se lesionaron habían ganado unos 25 puntos.

En estos estudios, el miedo es un marcador, no una causa demostrada. Los pacientes con miedo del estudio de Paterno también tenían entre seis y siete veces más probabilidades de quedarse cortos en fuerza del cuádriceps y en simetría de salto, y quien teme por una rodilla que objetivamente va por detrás no se equivoca. Por otro lado, ninguno de los 29 pacientes de la cohorte de Faleide que cumplieron sus criterios de fuerza, salto y función de la rodilla sufrió una segunda lesión de rodilla en dos años. Aun así, seis nuevas lesiones en toda la cohorte son demasiado pocas para sacar grandes conclusiones.

Qué ayuda, según los estudios

Una rodilla que funciona. Webster y colaboradores buscaron qué explicaba la preparación psicológica en 635 deportistas autorizados para volver al deporte hacia los doce meses. Los síntomas y la función que referían los propios pacientes, junto con la edad, explicaban el 37% de la variabilidad de las puntuaciones, y una mayor simetría en los saltos también se asociaba a puntuaciones más altas. La relación va en los dos sentidos, pero en la práctica sugiere que la confianza sigue más a lo que demuestra la rodilla que a las palabras tranquilizadoras. Las mediciones con las que los centros de fisioterapia obtienen esa información se explican en el artículo sobre las pruebas de salto tras la cirugía de LCA.

Exposición, por etapas. La guía de Aspetar apunta a que una de las razones por las que el miedo persiste es que los pacientes no se exponen lo suficiente al entrenamiento específico de su deporte antes de jugar, y distingue la autorización para entrenar de la vuelta a la competición. La declaración de consenso de Berna de 2016 sobre la vuelta al deporte, firmada por Ardern y diecisiete clínicos expertos, describe esa vuelta como un proceso continuo, paralelo a la rehabilitación, y no como un veredicto que llega al final; una decisión que toman juntos el clínico, el deportista y el entrenador. Noyes’ Knee Disorders describe la misma estructura: fases que terminan con carrera, saltos y cambios de dirección antes de volver al deporte. El miedo encuentra más de qué alimentarse cuando el primer cambio de dirección a toda velocidad llega en pleno partido.

Intervenciones psicológicas, todavía poco estudiadas. Coronado y colaboradores encontraron cuatro ensayos aleatorizados de tratamientos psicosociales tras la reconstrucción, con 210 personas en total, que probaban la imaginación guiada con relajación, el modelado de afrontamiento y la visualización. Los resultados fueron poco consistentes en función, dolor y autoeficacia, y los datos sobre calidad de vida, ansiedad y miedo a una nueva lesión, escasos. Ningún ensayo midió la vuelta al deporte. No es que haya evidencia en contra: lo que falta es evidencia de calidad, y un centro que cuenta con un psicólogo deportivo bien puede recurrir a él.

Decirlo en voz alta. La guía de Aspetar incluye la preparación psicológica, medida con el ACL-RSI o con la escala Tampa, entre sus criterios para autorizar la vuelta al deporte. Fuera de eso, el miedo no se ve en un centro que mide la fuerza, y una puntuación que no se ha movido mientras las cifras de la rodilla sí lo han hecho merece comentarse en una cita.

Dónde encaja la app

El miedo a una nueva lesión corresponde a los niveles 6 a 10 del programa de ACL Recovery Tracker, nuestra app gratuita de rehabilitación del LCA para iOS y Android. Son los niveles que trabajan la fuerza a una pierna, los aterrizajes, la carrera y, al final, los cambios de dirección, y el último de ellos pide la autorización de un clínico y al menos nueve meses desde la operación. La app no incluye el ACL-RSI ni mide el miedo; en cómo elegir una app de rehabilitación del LCA se explica qué se le puede pedir razonablemente a una. Lo que sí guarda es el historial de una rodilla que cada semana hace un poco más: las sesiones registradas y los Criterios de progresión que vas marcando tú. Es un registro de lo que la rodilla es capaz de hacer, y eso es, según el estudio de Webster, lo que más se relaciona con la preparación psicológica. Y está el registro de dolor, que deja constancia de si la propia rodilla se quejó después.

El miedo a una nueva lesión no es una debilidad ni un veredicto. Es el motivo más frecuente por el que esta operación acaba con alguien mirando el partido desde la banda; responde al tiempo y a una rodilla que demuestra de lo que es capaz, y quienes te autorizan a volver al deporte tienen un cuestionario para él. La persona que tiene que contestarlo con sinceridad eres tú.