Segunda lesión del LCA: frecuencia y qué reduce el riesgo

Un análisis que reunió los datos de 19 estudios encontró que, tras la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA), el 15% de las personas volvió a romperse un LCA: el 7% en la rodilla operada y el 8% en la otra. Ese riesgo no se reparte por igual. Es más alto en los menores de 25 años que vuelven al deporte, entre quienes llegó al 23%, y baja con la edad, con un nivel de actividad menor, con un cuádriceps más fuerte y con más tiempo antes de volver, aunque en los pacientes más jóvenes el tiempo por sí solo no ayudó. Si tu rodilla está preparada para el deporte lo deciden tu cirujano y tu fisioterapeuta; aquí se cuenta lo que encontraron los estudios, no lo que te va a pasar a ti.

¿Con qué frecuencia ocurre una segunda lesión?

Bajo el nombre de «segunda lesión del LCA» se juntan dos cosas distintas: la rotura del injerto (se rompe el ligamento reconstruido) y la lesión contralateral (se rompe el LCA de la otra rodilla). Muchos estudios cuentan las dos a la vez, y por eso las cifras cambian de uno a otro.

En 2016, Wiggins y colaboradores agruparon 19 estudios. La tasa global fue del 15%: un 7% de roturas del injerto y un 8% en la otra rodilla. En los pacientes menores de 25 años fue del 21%; en los deportistas que volvieron al deporte, del 20%; y en los deportistas menores de 25 que volvieron al deporte, del 23%, casi uno de cada cuatro. Los autores señalan que estas lesiones suelen producirse pronto, en las primeras etapas de la vuelta a la competición.

La cohorte MOON, un gran estudio estadounidense que analizaron Kaeding y colaboradores, muestra qué pasa en un grupo más variado. De más de 2600 pacientes, con una edad media de 27 años, el 4,4% se rompió el injerto y el 3,5% el LCA de la otra rodilla. Las dos cifras, la del análisis conjunto y esta, son correctas: describen a personas distintas.

¿Quién corre más riesgo?

Hay dos factores que aparecen una y otra vez: la edad y la actividad. En la cohorte MOON, las posibilidades de romperse tanto el injerto como el LCA de la otra rodilla bajaban con cada año más de edad y subían con cada punto de la escala de actividad de Marx, un cuestionario sobre la frecuencia con que alguien corre, cambia de dirección, frena y pivota. Ni el sexo, ni el tabaco, ni el deporte practicado cambiaron las posibilidades de forma significativa. Con tejido de otra persona (un aloinjerto), las posibilidades de rotura del injerto eran 5,2 veces mayores que con un injerto de tendón rotuliano sacado de la propia rodilla del paciente; entre el tendón rotuliano y los isquiotibiales, en cambio, la diferencia no fue significativa. Qué injerto se usa lo decide el cirujano, y en la comparación entre el injerto de isquiotibiales y el de tendón rotuliano se explica qué cambia con cada uno.

Paterno y colaboradores siguieron a 78 deportistas jóvenes, con una edad media de 17 años, que tenían autorización para volver a deportes con cambios de dirección y pivotaje, y a 47 compañeros de equipo sin antecedentes de lesión del LCA. En 24 meses, el 29,5% del grupo operado volvió a romperse un LCA (el 20,5% en la otra rodilla y el 9,0% en el injerto), frente a cuatro lesiones en el grupo de comparación. Si se cuenta por cada partido o entrenamiento en que participaron, la tasa de lesión de los operados era casi seis veces mayor. Entre las mujeres jóvenes, la otra rodilla se lesionó aproximadamente el doble de veces que el injerto, aunque en un grupo tan pequeño eso es una tendencia y no un resultado firme.

¿Sirve de algo esperar más?

La evidencia más sólida de que el momento de la vuelta importa viene de la cohorte de Delaware-Oslo, de Grindem y colaboradores: 106 personas que practicaban deportes de pivotaje, seguidas durante dos años. Quienes volvieron a los deportes de mayor exigencia tuvieron una tasa de nuevas lesiones 4,3 veces mayor que quienes no lo hicieron. Cada mes que se retrasaba la vuelta, hasta los nueve meses después de la operación, se asoció con una tasa de nuevas lesiones un 51% menor, y pasados los nueve meses ya no bajaba más. De ahí salen los nueve meses que aparecen en muchas guías: son una fecha del calendario que ocupa el lugar de los criterios, no una línea de meta. En cuánto dura la recuperación se pone esa cifra en contexto.

Este hallazgo tiene sus límites. Webster y colaboradores aconsejaron a 142 pacientes menores de 20 años que esperaran 12 meses, y los compararon con 299 a los que no se les dio ese consejo. Las nuevas lesiones del LCA fueron igual de frecuentes en el grupo al que se aconsejó esperar, un 33%, que en el otro, un 31%, y también parecidas entre quienes volvieron antes y después de los 12 meses. En los más jóvenes, el tiempo por sí solo no los protegió. Lo que pasaba durante esos meses parece importar más que su número.

La fuerza y las pruebas antes de volver

El equipo de Grindem también se fijó en lo que la rodilla era capaz de hacer. Sus criterios de vuelta al deporte eran la fuerza, la simetría en las pruebas de salto y las puntuaciones en cuestionarios, todo por encima del 90%. Quienes no los cumplieron tuvieron una tasa de nuevas lesiones del 38,2%, frente al 5,6% de quienes sí; en una cohorte de este tamaño la diferencia no llegó a ser estadísticamente significativa. Lo que sí redujo de forma significativa la tasa de nuevas lesiones fue una fuerza del cuádriceps más simétrica antes de volver.

Kyritsis y colaboradores evaluaron a 158 deportistas profesionales varones antes de que volvieran a entrenar con su equipo, con pruebas de fuerza isocinética, una prueba de carrera y tres pruebas de salto. Veintiséis de ellos, el 16,5%, se rompieron el injerto, en promedio 105 días después de volver. Quienes no habían cumplido todos los criterios para dar por terminada la rehabilitación, que eran seis, tenían unas cuatro veces más riesgo de rotura del injerto, y una relación baja entre isquiotibiales y cuádriceps en la pierna operada lo aumentaba todavía más. Cómo se calcula el índice de simetría y qué miden las pruebas de salto se explican en artículos aparte. Cómo suelen funcionar el alta y una vuelta por etapas se explica en el artículo sobre la vuelta al deporte.

Lo que estos estudios no pueden decir de ti

Todo esto habla de grupos, y sobre todo de personas que practican deportes de pivotaje. Una tasa del 23% no significa que cada persona tenga un 23% de probabilidades: significa que, de ese tipo de deportistas seguidos durante unos años, se lesionó aproximadamente uno de cada cuatro. Son estudios observacionales, y quienes superaron las pruebas quizá eran también más cuidadosos, estaban mejor supervisados o estaban menos expuestos. La mayoría de los datos son de deportistas jóvenes, así que dicen mucho menos de alguien de cuarenta y tantos que camina, va en bicicleta y hace senderismo. Según Noyes’ Knee Disorders, la estructura establecida es la de fases progresivas que terminan con carrera, saltos y cambios de dirección antes del deporte, y ese esquema, no una lista de promesas, es lo que respaldan los estudios anteriores.

Qué papel tiene la app

El riesgo de una segunda lesión se sitúa en la recta final del programa: los niveles 8 a 10 (Carrera, Saltos avanzados, y Cambios de dirección y deporte) de ACL Recovery Tracker, nuestra app gratuita de rehabilitación del LCA para iOS y Android, en los que se van construyendo la carrera, los aterrizajes y los cambios de dirección. La lista de criterios del nivel 10 incluye las pruebas de salto al 90% de la otra pierna, un mínimo de nueve meses desde la operación y la autorización de tu clínico, y eres tú quien la marca: la app no compara nada con tus registros ni te dice que ya estás para volver. Ese veredicto, y las pruebas en que se apoya, corresponden a tu fisioterapeuta. Puedes usarla para aquello a lo que los estudios vuelven una y otra vez: el «Historial de entrenamientos», con las sesiones completadas mes a mes; la «Referencia de la pierna sana», para comparar las dos rodillas; y el registro de dolor, que muestra si la rodilla protestó después de las sesiones más duras.

Las cifras dan que pensar, pero proceden de grupos que en su mayoría volvieron pronto y a los deportes más duros. Esos mismos estudios señalan lo que sí está al alcance: más meses, un cuádriceps más fuerte y unos resultados en las pruebas que alguien revise antes del primer partido.