LCA con isquiotibiales o tendón rotuliano: primeras semanas

Dos personas pueden operarse de lo mismo, la misma mañana, y volver a casa con molestias en sitios distintos. La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) no repara el ligamento roto: lo sustituye por un tendón que se saca de otra parte de la misma pierna. Los dos sitios de los que más a menudo se toma ese tendón dejan huellas diferentes. Y eso es la mayor parte de lo que separa las primeras semanas con un injerto de isquiotibiales de las primeras semanas con un injerto de tendón rotuliano.

Qué injerto te pusieron y qué puede hacer tu rodilla mientras se cura lo deciden tu cirujano y tu fisioterapeuta, y sus indicaciones tienen prioridad. Esto es información general sobre el patrón habitual, no un calendario para tu rodilla.

De dónde sale cada injerto

El injerto de isquiotibiales suele tomarse del tendón semitendinoso, a veces junto con el recto interno (o grácil), que está a su lado. Se saca por una pequeña incisión en la cara interna de la espinilla, justo por debajo de la rodilla.

El injerto hueso-tendón rotuliano-hueso, que a menudo se abrevia HTH (BPTB en inglés), toma el tercio central del tendón rotuliano, el que queda por debajo de la rótula. Se lleva además un pequeño bloque de hueso de la rótula en un extremo y otro de la tibia en el otro.

Dentro de la articulación, el resto de la operación es muy parecido con los dos. Se perforan unos túneles en la tibia y en el fémur, se pasa el injerto por ellos y se fija por los dos extremos. Lo que cambia después es, sobre todo, dónde duele al presionar y qué grupo muscular ha perdido un trozo.

Qué cambia según el injerto, y qué no

Esta comparación se ha hecho muchas veces. La revisión Cochrane de Mohtadi y colaboradores reunió 19 ensayos con 1597 adultos en total. Las pruebas de estabilidad estática de la rodilla salieron a favor del injerto de tendón rotuliano, pero con ese mismo injerto fueron más frecuentes el dolor en la parte delantera de la rodilla y las molestias al arrodillarse. La función, según la valoraban los propios pacientes, resultó en general parecida con los dos.

Lo que más pregunta la gente es el riesgo de que el injerto se rompa, y en eso las cifras están más cerca de lo que hace pensar el debate. Samuelsen y colaboradores reunieron datos de 47 613 pacientes. El injerto se había roto en 212 de 7560 reconstrucciones con tendón rotuliano (2,80%) y en 1123 de 39 510 con isquiotibiales (2,84%). Los porcentajes en bruto son casi iguales. Al combinar los estudios, en cambio, la odds ratio fue de 0,83, con un intervalo de confianza del 95% de 0,72 a 0,96, y favorecía ligeramente al tendón rotuliano. Las dos cosas son ciertas a la vez, y vale la pena tenerlas presentes juntas en lugar de quedarse con la que suena más llamativa.

En cualquier caso, nada de esto lo decides tú después de la cirugía. Cuando lees sobre ello, el injerto ya está puesto. La pregunta útil es qué va a hacer la zona donante, el sitio del que se sacó el tendón, en los próximos dos meses, más o menos.

Dónde se nota la zona donante

Con un injerto de tendón rotuliano, se nota en la parte delantera de la rodilla. Peebles y colaboradores revisaron los ensayos aleatorizados de nivel I. Tras una reconstrucción HTH, la frecuencia de dolor en la parte delantera de la rodilla que daban esos ensayos iba del 5,4 al 48,4%, y la de dolor al arrodillarse, del 4,0 al 75,6%.

Son márgenes enormes, y el motivo importa: cada ensayo definía el síntoma a su manera, preguntaba en un momento distinto y lo medía de otra forma. En lo que coinciden es en la dirección. Este injerto se nota en la parte delantera de la rodilla, y sobre todo al arrodillarse.

Con un injerto de isquiotibiales, la zona donante se nota detrás de la rodilla y en la parte de atrás del muslo, sobre todo cuando la rodilla se dobla mucho. Ardern y Webster revisaron cómo se recupera la fuerza de los flexores de la rodilla después de sacar tendones de los isquiotibiales. No encontraron diferencias en la fuerza isocinética de los isquiotibiales entre los distintos tipos de injerto. Sí encontraron déficits con la rodilla doblada a 70 grados o más cuando se había sacado el recto interno además del semitendinoso, y no cuando se había sacado solo el semitendinoso.

Esa revisión compara entre sí dos tipos de injerto de isquiotibiales, no los isquiotibiales con el tendón rotuliano. Así que léela como un dato sobre cuánto tendón se sacó, no como un veredicto sobre qué injerto elegir.

Con los dos injertos, además, se corta piel por la que pasan pequeñas ramas de nervios sensitivos. Por eso es frecuente notar una zona entumecida junto a la cicatriz, sea cual sea el injerto. Lo explicamos con más detalle en el entumecimiento junto a la cicatriz.

El cuádriceps se resiente con los dos

Es tentador pensar que lo que hace que el muslo pierda músculo es sacar tendón de la parte delantera de la rodilla, y que un injerto de isquiotibiales lo deja a salvo. Las mediciones no apoyan esa idea.

Milutinovic y colaboradores evaluaron a futbolistas varones de nivel internacional operados con uno u otro injerto. A los tres meses, los dos grupos tenían una asimetría de moderada a grande entre la pierna operada y la sana en el pico de torque de los extensores de la rodilla. A los seis meses, la asimetría era mínima en ambos, y la diferencia en el índice de simetría entre las dos piernas no fue significativa entre un grupo y otro.

Eran deportistas a tiempo completo con rehabilitación supervisada, así que esos plazos no son los de todo el mundo. Aun así, el patrón deja algo claro: la debilidad del cuádriceps después de esta operación es un problema del LCA, no del tendón rotuliano. Y despertar el cuádriceps es la misma tarea con un injerto que con otro.

¿Cuánto cambia de verdad la rehabilitación?

Menos de lo que la mayoría espera, y probablemente menos de lo que debería. Briem y colaboradores revisaron las guías de rehabilitación publicadas entre 2014 y 2024 y se quedaron con 17. Dieciséis incluían al menos una recomendación específica según el injerto, pero la mayoría trataban de proteger el propio injerto o la zona de la que se saca el de tendón rotuliano. Pocas hablaban de la zona donante de los isquiotibiales o del tendón cuadricipital, y solo una cubría los tres injertos que se toman del propio paciente. Su conclusión fue que hacen falta recomendaciones para los tres. Es una descripción justa de un vacío, y también una respuesta honesta a si tu programa debería ser distinto.

Lo que sí comparten los programas es la parte que decide el resultado. Conseguir pronto que la rodilla se estire del todo, recuperar la flexión, mantener a raya la hinchazón y avanzar según lo que la pierna es capaz de hacer, y no según el calendario: eso es común a todos los protocolos, y es la estructura que expone el tratado Noyes’ Knee Disorders. La guía de consenso de van Melick y colaboradores pone a todo el mundo la misma condición para añadir carga: un patrón de movimiento correcto, ausencia de dolor, ausencia de derrame (líquido dentro de la articulación) y que los síntomas no aumenten después.

Hay cosas que no tienen nada que ver con el injerto. La guía de recuperación del servicio de salud británico (NHS) enumera las señales de alarma después de esta operación:

• una pantorrilla caliente, roja, hinchada o dolorosa;
• fiebre con enrojecimiento que se va extendiendo o con secreción en la incisión;
• debilidad o entumecimiento nuevos en el pie;
• una rodilla que se bloquea y no se puede mover.

Ante cualquiera de ellas, ponte en contacto ese mismo día con tu equipo quirúrgico, tu médico de familia o un servicio de urgencias.

Dónde encaja la app

ACL Recovery Tracker te pregunta qué injerto te pusieron (en «Datos de la cirugía») y te muestra lo que suelen aconsejar para él los protocolos publicados, sin cambiar los niveles en sí. Con un injerto de isquiotibiales, los ejercicios que cargan los isquiotibiales aparecen como «No recomendado con tu cirugía» hasta la semana 8, y el nivel 7, «Preparación para correr», con el que comienza el trabajo de saltos, se aplaza al menos hasta la semana 16. Con un injerto de tendón rotuliano, una nota en tres niveles explica que el dolor en la parte delantera de la rodilla es frecuente y que los protocolos mantienen el dolor durante el ejercicio por debajo de 5 sobre 10. Los niveles 1 y 2 abarcan, más o menos, las seis primeras semanas para todo el mundo. Para dar por completado el nivel 1 se piden 90 grados de flexión y caminar sin cojera; para el nivel 2, 125 grados y ausencia de hinchazón.

Nuestra app gratuita de rehabilitación del LCA, para iPhone y Android, sí te ayuda con lo que de verdad cambia. El registro de dolor guarda un nivel de dolor de 0 a 10 junto con el sitio y el momento. Así, un dolor en la parte delantera de la rodilla al arrodillarse y un tirón en la parte de atrás del muslo al doblarla mucho quedan como dos entradas separadas, y no como el recuerdo borroso de una mala semana. Y la lista de progresión, en «Evaluar progresión», te mantiene los criterios a la vista.

Vale la pena entender el injerto que tienes, pero no volver a discutir la decisión. Se eligió antes de que despertaras, y sus motivos son cosa de la conversación que tuviste con tu cirujano antes de la operación. Lo que te queda por delante —la extensión, el cuádriceps, la hinchazón, los criterios— es casi igual con un injerto que con otro.