Recuperación del LCA con injerto de tendón cuadricipital

Para reconstruir el ligamento cruzado anterior (LCA) hace falta un injerto, y ese tejido tiene que salir de algún sitio. En una proporción cada vez mayor de operaciones se toma de encima de la rótula, en lugar de debajo de ella o de la parte de atrás del muslo. Con un injerto de tendón cuadricipital, el ligamento reconstruido que queda dentro de la articulación es el mismo que con cualquier otro injerto. La diferencia está en que el tejido sale del grupo muscular que ya es el punto débil después de esta cirugía.

Lo que tu rodilla puede hacer, y cuándo, lo deciden tu cirujano y tu fisioterapeuta, y sus indicaciones van primero. Este artículo es información general sobre un patrón que se repite, no un plan para una rodilla concreta.

De dónde se saca el injerto

El tendón cuadricipital es el tendón ancho que une los músculos del muslo con la parte de arriba de la rótula. Para el injerto de tendón cuadricipital, que suele abreviarse QT por sus siglas en inglés, se saca una tira de ese tendón a través de una incisión corta por encima de la rótula. La tira puede ser solo de tejido blando o llevar en uno de sus extremos un pequeño bloque de hueso de la parte superior de la rótula.

Los otros dos injertos habituales salen de otros sitios. El de isquiotibiales se saca por una incisión en la cara interna de la espinilla, y el de hueso-tendón rotuliano-hueso, del tendón que hay por debajo de la rótula. En qué se diferencian esos dos entre sí es otra cuestión.

Dentro de la articulación, la operación es muy parecida sea cual sea el injerto. La rehabilitación sigue las fases y los criterios de progresión que los programas de rehabilitación del LCA llevan años usando, la estructura que expone el tratado Noyes’ Knee Disorders. Lo que cambia es la estructura a la que se le ha quitado un trozo, y en este caso es el aparato extensor: los músculos y el tendón que estiran la rodilla.

Qué se ha visto al compararlo con los otros injertos

Este injerto se ha comparado con los otros dos suficientes veces como para tener una idea bastante fiable. Mouarbes y colaboradores reunieron 27 estudios con 2856 pacientes en total. Al comparar 581 reconstrucciones con tendón cuadricipital y 514 con tendón rotuliano, no encontraron diferencias significativas en la laxitud medida con instrumentos, en la prueba de Lachman, en el grado del pivot shift, en las puntuaciones de Lysholm o del IKDC ni en el fallo del injerto.

Donde sí hubo diferencia fue en el dolor en la zona donante, es decir, en el sitio del que se saca el injerto. Ese dolor fue mucho menos frecuente con el tendón cuadricipital: un riesgo relativo de 0,25, con un intervalo de confianza del 95% de 0,18 a 0,36.

Dai y colaboradores llegaron a la misma conclusión en un metaanálisis posterior, publicado en la misma revista. Frente a los injertos de tendón rotuliano y de isquiotibiales, el de tendón cuadricipital mostró una supervivencia del injerto, una función y una estabilidad comparables, y significativamente menos morbilidad en la zona donante que cualquiera de los dos. En la práctica, eso significa sobre todo que son menos probables las molestias en la parte delantera de la rodilla y la dificultad para arrodillarse que pueden aparecer cuando el injerto se saca del tendón rotuliano. Es la ventaja más clara de este injerto.

Donde se nota es en el cuádriceps

El precio de este injerto lo paga el músculo al que pertenece el tendón. Johnston y colaboradores reunieron los resultados de fuerza de 952 reconstrucciones con tendón cuadricipital. La fuerza de los extensores de la rodilla, expresada como índice de simetría con la otra pierna, todavía no llegaba al 90% a los 24 meses de la operación. La de los flexores superó ese 90% mucho antes, en algún momento entre los 9 y los 15 meses. Entre los 5 y los 8 meses, la fuerza de extensión tras un injerto de tendón cuadricipital era parecida a la que se ve con un injerto de tendón rotuliano, pero menor que con uno de isquiotibiales.

Holmgren y colaboradores encontraron el mismo orden en pacientes evaluados unos siete meses después de la operación: el grupo con tendón cuadricipital tenía el cuádriceps más débil que el grupo con tendón rotuliano y que el grupo con isquiotibiales.

Conviene no mezclar dos ideas. La debilidad del cuádriceps no es un problema propio del injerto de tendón cuadricipital: aparece después de esta operación sea cual sea el injerto, y volver a despertar el músculo es la tarea central de las primeras semanas para todo el mundo. Lo que sugieren estas mediciones es que este injerto se suma a un déficit que iba a estar ahí de todos modos.

Por qué se vigila tanto la extensión

Como el injerto se saca del aparato extensor, una de las primeras cosas que suele comprobar el fisioterapeuta es la extensión. Con las mismas palabras se describen dos problemas distintos.

El primero es una pérdida real de extensión: la rodilla no llega a estirarse del todo ni siquiera cuando otra persona la mueve. El segundo es un déficit de extensión activa. Aquí la rodilla sí se estira cuando otra persona la mueve, pero el cuádriceps no es capaz de mantenerla así, de modo que se dobla un poco cuando eres tú quien levanta la pierna. Es un problema de fuerza y de activación del músculo, no de rigidez.

Esto también se refleja en los resultados de los estudios. Kekki y colaboradores analizaron 5653 reconstrucciones primarias. Comparados con los de isquiotibiales, los injertos de tendón cuadricipital tuvieron tasas significativamente más altas de reintervenciones que no eran cirugías de revisión, la mayoría de las veces por un déficit de extensión o por dolor. A los dos años, también mostraron una mejora menor en los resultados que comunican los propios pacientes.

Nada de esto cambia el objetivo. Conseguir pronto que la rodilla se estire del todo es el punto de la rehabilitación del LCA en el que coinciden todos los protocolos. La guía de consenso de van Melick y colaboradores pone las mismas condiciones a todo el mundo para añadir carga: un patrón de movimiento correcto, ausencia de dolor, ausencia de derrame (líquido dentro de la articulación) y que los síntomas no aumenten después.

Los protocolos tratan una pérdida de extensión que se mantiene como algo que hay que abordar pronto, no como algo que se arregla esperando. Por eso es un tema para hablar pronto con tu fisioterapeuta. Lo tienes con más detalle en por qué no se estira la rodilla.

Qué dicen los registros sobre los fallos

Aquí los datos son realmente dispares, y la discrepancia es reveladora. El Registro Danés de Ligamentos de la Rodilla, en el trabajo de Lind y colaboradores, recogió 531 reconstrucciones con tendón cuadricipital, 14 213 con isquiotibiales y 1835 con tendón rotuliano, hechas entre 2005 y 2017. La tasa de revisión a los dos años fue del 4,7% con el tendón cuadricipital, frente al 2,3% con isquiotibiales y el 1,5% con tendón rotuliano.

Después, el mismo grupo estudió de dónde salían esas revisiones. En las clínicas que hacían esta operación pocas veces, la tasa de revisión con tendón cuadricipital fue del 6,4%; en las que la hacían a menudo, del 2,9%. Eso supone un hazard ratio ajustado de 2,3 para las clínicas con poco volumen.

Los ensayos aleatorizados, analizados en conjunto, no han encontrado esa misma diferencia, y en ellos la técnica suele estar en manos de cirujanos con experiencia. Un registro que recoge una técnica mientras todavía se está extendiendo no mide solo el injerto: mide también a los cirujanos mientras aprenden a usarlo. Es una explicación, no una forma de descartar lo que encontró el registro. Lo justo es decir que las tasas de fallo publicadas para este injerto varían según la frecuencia con la que se hace la operación.

¿Cambia mucho la rehabilitación?

Menos de lo que harían pensar las cifras de fuerza, sobre todo porque las recomendaciones publicadas son escasas. Briem y colaboradores revisaron las guías de rehabilitación publicadas entre 2014 y 2024 y se quedaron con 17. La mayoría de los consejos específicos según el injerto se referían al propio injerto o a la zona de la que se saca el de tendón rotuliano. Pocas guías hablaban de la zona de la que se saca el de tendón cuadricipital, y solo una abarcaba los tres tipos de injerto que se sacan del propio paciente. Solie, Monson y Larson recogieron las particularidades de este injerto en un comentario clínico dirigido a fisioterapeutas. Es lo más completo que hay, pero un comentario no es una guía.

Hay cosas que no tienen nada que ver con el injerto. La guía de recuperación del servicio de salud británico (NHS) enumera las señales de alarma después de esta operación:

• una pantorrilla caliente, roja, hinchada o dolorosa;
• fiebre con enrojecimiento que se va extendiendo o secreción en la incisión;
• debilidad o entumecimiento nuevos en el pie;
• una rodilla que se bloquea y no se puede mover.

Ante cualquiera de ellas, ponte en contacto ese mismo día con tu equipo quirúrgico, tu médico de familia o un servicio de urgencias.

Seguir la extensión con la app

Los niveles 1 y 2 de ACL Recovery Tracker abarcan, más o menos, las seis primeras semanas, y la extensión forma parte de ellos. Entre los objetivos del Nivel 1 está recuperar la extensión completa de la rodilla, y para completar el Nivel 2 se pide extensión completa, 125 grados de flexión y ausencia de hinchazón.

Como la extensión es la medida que más conviene seguir de cerca tras este injerto en concreto, la parte de nuestra app gratuita de rehabilitación del LCA, para iPhone y Android, que más útil resulta aquí es el registro de movilidad. Guarda la extensión y la flexión en grados, anotadas a mano o medidas con el giroscopio del teléfono. Y la «Referencia de la pierna sana» te da las cifras de tu otra rodilla para comparar, en lugar de un número sacado de un protocolo.

El injerto se eligió antes de que te despertaras, por motivos que tienen que ver con tu deporte, con tu otra rodilla y con la forma de trabajar de tu cirujano. Lo que te deja es una zona dolorida más pequeña que la de un injerto de tendón rotuliano y un cuádriceps que tarda más en recuperarse. Esto último es lento, pero no complicado, y además se puede medir, algo que ayuda más de lo que parece.