Ligamentoplastie du LCA au tendon quadricipital

Pour reconstruire un ligament croisé antérieur (LCA), il faut bien prendre la greffe quelque part. Dans une part croissante des opérations, on la prélève désormais au-dessus de la rotule, plutôt qu’en dessous ou à l’arrière de la cuisse. Une fois en place, une greffe au tendon quadricipital donne dans l’articulation le même ligament reconstruit que n’importe quelle autre greffe. La différence tient à son origine : le morceau a été pris sur le groupe musculaire qui est déjà le point faible après cette opération.

Ce que votre genou a le droit de faire, et à quel moment, c’est à votre chirurgien et à votre kinésithérapeute d’en décider, et leurs consignes passent en premier. Cet article donne des informations générales sur ce qui s’observe habituellement. Ce n’est pas un programme pour un genou en particulier.

D’où vient la greffe

Le tendon quadricipital est le large tendon qui relie les muscles de la cuisse au haut de la rotule. Pour une greffe au tendon quadricipital, que l’on désigne le plus souvent par le sigle anglais QT, on prélève une bande de ce tendon par une courte incision au-dessus de la rotule. On la prélève soit en tissus mous seuls, soit avec un petit bloc d’os pris sur le haut de la rotule à l’une de ses extrémités.

Les deux autres greffes se prélèvent ailleurs. Celle des ischio-jambiers passe par une incision à la face interne du tibia, et la greffe os-tendon rotulien-os vient du tendon situé sous la rotule. Ce qui distingue ces deux-là l’une de l’autre est une autre question.

À l’intérieur de l’articulation, l’opération est à peu près la même, quelle que soit la greffe. La rééducation suit les phases et les critères de progression que les programmes du LCA appliquent depuis des années, selon la structure décrite dans Noyes’ Knee Disorders. Ce qui change, c’est la structure sur laquelle on a prélevé un morceau. Avec cette greffe, il s’agit de l’appareil extenseur, c’est-à-dire les muscles et le tendon qui tendent votre genou.

Ce que montrent les comparaisons

Cette greffe a été comparée aux deux autres assez souvent pour qu’on puisse s’en faire une idée juste. Mouarbes et ses collègues ont regroupé 27 études, soit 2 856 patients au total. En comparant 581 reconstructions au tendon quadricipital à 514 reconstructions au tendon rotulien, ils n’ont trouvé aucune différence significative pour la laxité mesurée à l’appareil, le test de Lachman, le grade du ressaut rotatoire (pivot-shift), les scores de Lysholm et IKDC, ni pour l’échec de la greffe. Une différence est apparue en revanche pour la douleur au site de prélèvement, nettement moins fréquente après une greffe au tendon quadricipital : le risque relatif était de 0,25, avec un intervalle de confiance à 95 % de 0,18 à 0,36.

Dai et ses collègues sont arrivés à la même conclusion dans une méta-analyse plus récente, parue dans la même revue. Ils ont trouvé une survie de la greffe, une fonction et une stabilité comparables à celles des greffes au tendon rotulien comme à celles des greffes des ischio-jambiers, et significativement moins de problèmes au site de prélèvement qu’avec l’une ou l’autre. Concrètement, cela veut surtout dire que les douleurs à l’avant du genou et la gêne pour se mettre à genoux, qui peuvent suivre un prélèvement sur le tendon rotulien, sont moins probables. C’est l’avantage le plus net de cette greffe.

C’est le quadriceps qui paie

Le revers se situe dans le muscle auquel appartient le tendon. Johnston et ses collègues ont regroupé les mesures de force du genou de 952 reconstructions au tendon quadricipital. La force des extenseurs du genou, exprimée en indice de symétrie par rapport à l’autre jambe, n’atteignait toujours pas 90 % au bout de 24 mois. Celle des fléchisseurs avait dépassé les 90 % bien plus tôt, quelque part entre 9 et 15 mois. Entre 5 et 8 mois, les extenseurs avaient à peu près la même force après une greffe au tendon quadricipital qu’après une greffe au tendon rotulien, mais ils étaient plus faibles qu’après une greffe des ischio-jambiers.

Holmgren et ses collègues ont retrouvé le même classement chez des patients mesurés environ sept mois après l’opération. Le quadriceps du groupe opéré au tendon quadricipital était plus faible que celui du groupe tendon rotulien et que celui du groupe ischio-jambiers.

Il faut toutefois bien distinguer deux choses. La faiblesse du quadriceps n’est pas propre à la greffe au tendon quadricipital : elle suit cette opération, quelle que soit la greffe, et réveiller ce muscle est la tâche centrale des premières semaines pour tout le monde. Ce que ces mesures laissent penser, c’est que cette greffe accentue un déficit qui aurait été là de toute façon.

L’extension, surveillée de près

Comme le prélèvement touche l’appareil extenseur, l’extension fait en général partie des premières choses qu’un kiné vérifie. Or on met souvent les mêmes mots sur deux problèmes différents. Le premier est une vraie perte d’extension : le genou ne se tend pas complètement, même quand quelqu’un d’autre le mobilise. Le second est un défaut d’extension active. Le genou se tend bien quand quelqu’un d’autre le mobilise, mais le quadriceps n’arrive pas à le tenir dans cette position, si bien que le genou fléchit et quitte la position tendue quand vous levez vous-même la jambe. C’est alors un problème de force et d’activation du muscle, pas de raideur.

Ce problème d’extension se retrouve aussi dans les résultats des études. Kekki et ses collègues ont analysé 5 653 reconstructions primaires, c’est-à-dire des premières opérations du ligament. Par rapport aux greffes des ischio-jambiers, les greffes au tendon quadricipital s’accompagnaient d’un taux significativement plus élevé de réinterventions autres qu’une révision, le plus souvent pour un déficit d’extension ou des douleurs. Les questionnaires remplis par les patients eux-mêmes montraient aussi une moindre amélioration à deux ans qu’avec une greffe des ischio-jambiers.

Rien de tout cela ne change l’objectif. Retrouver tôt un genou complètement tendu, c’est le point de la rééducation du LCA sur lequel tous les protocoles s’accordent. Les recommandations de consensus de van Melick et ses collègues fixent d’ailleurs le critère pour ajouter de la charge dans les mêmes termes pour tout le monde : un schéma de mouvement correct, aucune douleur, aucun épanchement (du liquide dans l’articulation) et pas d’augmentation des symptômes ensuite. Les protocoles considèrent qu’une perte d’extension qui persiste doit être prise en charge rapidement, plutôt que d’attendre qu’elle passe. C’est pourquoi elle mérite d’être abordée tôt avec votre kiné. Le sujet est développé plus longuement dans l’article sur le genou qui ne se tend pas.

Échecs : ce que disent les registres

Sur ce point, les résultats divergent réellement, et ce désaccord est instructif. Le registre danois des ligaments du genou, analysé par Lind et ses collègues, porte sur 531 reconstructions au tendon quadricipital, 14 213 aux ischio-jambiers et 1 835 au tendon rotulien, réalisées entre 2005 et 2017. Le taux de révision à deux ans, c’est-à-dire de nouvelle opération du ligament, y était de 4,7 % pour la greffe au tendon quadricipital, contre 2,3 % pour les ischio-jambiers et 1,5 % pour le tendon rotulien.

La même équipe a ensuite cherché d’où venaient ces révisions. Dans les cliniques qui pratiquaient rarement cette opération, le taux de révision après greffe au tendon quadricipital atteignait 6,4 % ; dans celles qui la pratiquaient souvent, il était de 2,9 %. Pour les cliniques à faible volume, cela correspond à un rapport de risque ajusté (hazard ratio) de 2,3. Les analyses qui regroupent des essais randomisés, où la technique est en général entre des mains expérimentées, n’ont pas retrouvé le même écart. Quand un registre observe une technique encore en train de se diffuser, il mesure la greffe, mais aussi l’apprentissage des chirurgiens. C’est une explication, pas une manière d’écarter le résultat du registre. Le plus juste est de dire que les taux d’échec rapportés pour cette greffe varient selon la fréquence à laquelle on la pratique.

Ce qui change dans la rééducation

La rééducation change moins que ne le laissent supposer les chiffres de force, surtout parce que les recommandations sur ce sujet sont peu fournies. Briem et ses collègues ont passé en revue les recommandations de rééducation publiées entre 2014 et 2024 et en ont retenu 17. Dans ces recommandations, la plupart des conseils propres à une greffe portaient sur la greffe elle-même ou sur le site de prélèvement du tendon rotulien. Peu d’entre elles abordaient le site de prélèvement du tendon quadricipital, et une seule couvrait les trois autogreffes. Solie, Monson et Larson ont détaillé les particularités de cette greffe dans un commentaire clinique destiné aux kinés. C’est le texte le plus complet dont on dispose, mais un commentaire n’a pas la valeur d’une recommandation.

Certaines choses, enfin, n’ont rien à voir avec la greffe. Les conseils de convalescence du service de santé britannique (NHS) listent les signes d’alerte après cette opération :

• un mollet chaud, rouge, gonflé ou douloureux ;
• de la fièvre avec une rougeur qui s’étend ou un écoulement au niveau de la cicatrice ;
• l’apparition d’une faiblesse ou d’un engourdissement dans le pied ;
• un genou qui se bloque et qu’on ne peut plus bouger.

Devant l’un de ces signes, contactez le jour même votre équipe chirurgicale, votre médecin traitant ou un service d’urgences.

L’extension dans l’application

Dans ACL Recovery Tracker, les niveaux 1 et 2 couvrent à peu près les six premières semaines, et l’extension y figure en toutes lettres. Le niveau 1 compte parmi ses objectifs « Retrouver l’extension complète du genou (tendre) ». Le niveau 2 demande une extension complète, 125 degrés de flexion et aucun gonflement avant d’être validé.

Après cette greffe en particulier, c’est l’extension qu’il vaut la peine de suivre de près. Dans notre application gratuite de rééducation du LCA, disponible sur iPhone et Android, l’outil qui a ici toute sa place est donc l’écran « Mesurer la mobilité ». Chaque note de mobilité enregistre l’extension et la flexion en degrés, saisies à la main ou mesurées avec le gyroscope du téléphone. La « Référence de la jambe saine » vous donne les valeurs de votre autre genou comme point de comparaison, plutôt qu’un chiffre tiré d’un protocole.

La greffe a été choisie avant votre réveil, pour des raisons liées à votre sport, à votre autre genou et à la pratique de votre chirurgien. Elle laisse derrière elle une zone sensible plus petite qu’une greffe au tendon rotulien, et un quadriceps qui met plus longtemps à revenir. Ce second point demande du temps, mais il n’a rien de compliqué. Et il se mesure, ce qui aide plus qu’on ne le croirait.