Greffe du LCA : ischio-jambiers ou tendon rotulien

Deux personnes peuvent subir la même opération, le même matin, et rentrer chez elles avec des zones sensibles différentes. Une reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) ne répare pas le ligament rompu : elle le remplace par un tendon prélevé ailleurs sur la même jambe. Or les deux sites de prélèvement les plus courants ne laissent pas les mêmes traces. C’est l’essentiel de ce qui distingue les premières semaines après une greffe des ischio-jambiers de celles qui suivent une greffe du tendon rotulien.

Le choix de votre greffe, comme ce que votre genou a le droit de faire pendant la cicatrisation, relève de votre chirurgien et de votre kinésithérapeute, et leurs consignes passent en premier. Cet article décrit une tendance générale. Ce n’est pas un calendrier pour votre genou.

Ce que l’on prélève, et où

Pour une greffe des ischio-jambiers, on prélève en général le tendon du demi-tendineux, parfois avec celui du gracile (ou droit interne), qui court juste à côté. Le prélèvement se fait par une petite incision sur la face interne du tibia, juste sous le genou.

La greffe os-tendon rotulien-os, souvent appelée KJ (pour Kenneth Jones), utilise le tiers central du tendon rotulien, situé sous la rotule. Elle comporte un petit bloc d’os pris sur la rotule à une extrémité, et un autre pris sur le tibia à l’autre.

À l’intérieur de l’articulation, le reste de l’opération se ressemble beaucoup. On perce des tunnels dans le tibia et dans le fémur, on y fait passer la greffe, puis on la fixe à ses deux extrémités. Ce qui diffère ensuite, c’est surtout l’endroit qui fait mal quand on appuie, et le groupe musculaire auquel on a pris un morceau.

Ce que le choix change, et ce qu’il ne change pas

Les deux greffes ont été comparées de nombreuses fois. La revue Cochrane de Mohtadi et ses collègues a regroupé 19 essais, portant sur 1 597 adultes. Les tests de stabilité statique du genou donnaient l’avantage aux greffes du tendon rotulien. En revanche, la douleur à l’avant du genou et la gêne pour se mettre à genoux étaient plus fréquentes après ces mêmes greffes. Quant à la fonction du genou, telle que les patients l’évaluaient eux-mêmes, elle était globalement comparable dans les deux cas.

La rupture de la greffe est la question qui revient le plus souvent. Les chiffres sont pourtant plus proches que ne le laissent penser les débats à ce sujet. Samuelsen et ses collègues ont regroupé les données de 47 613 patients. La greffe s’était rompue dans 212 reconstructions au tendon rotulien sur 7 560 (2,80 %), et dans 1 123 reconstructions aux ischio-jambiers sur 39 510 (2,84 %). En pourcentages bruts, c’est presque la même chose. Une fois les études regroupées, l’odds ratio de 0,83, avec un intervalle de confiance à 95 % de 0,72 à 0,96, penchait pourtant légèrement en faveur du tendon rotulien. Les deux constats sont vrais en même temps. Mieux vaut les garder ensemble que de ne retenir que le plus frappant.

Rien de tout cela ne se décide après l’opération. Au moment où vous lisez ces lignes, la greffe est déjà en place. La question utile devient alors : comment le site de prélèvement va-t-il se comporter au cours des deux prochains mois environ ?

Là où le prélèvement se fait sentir

Avec une greffe du tendon rotulien, c’est à l’avant du genou. Peebles et ses collègues ont passé en revue les essais randomisés de niveau I. Après une reconstruction KJ, la fréquence rapportée de la douleur antérieure du genou allait de 5,4 à 48,4 %, et celle de la douleur à l’agenouillement de 4,0 à 75,6 %. Ces écarts sont énormes, et leur cause a son importance : les essais ne définissaient pas le symptôme de la même façon, ne posaient pas la question au même moment et ne le mesuraient pas de la même manière. Sur la direction, en revanche, ils s’accordent : c’est à l’avant du genou, et surtout à genoux, que cette greffe se fait sentir.

Avec une greffe des ischio-jambiers, le site de prélèvement se manifeste derrière le genou et à l’arrière de la cuisse, surtout quand le genou est très plié. Ardern et Webster ont passé en revue la force des fléchisseurs du genou après un prélèvement sur les ischio-jambiers. Ils n’ont trouvé aucune différence de force isocinétique des ischio-jambiers entre les différentes compositions de greffe. Ils ont en revanche relevé un déficit aux angles de flexion du genou de 70 degrés ou plus, quand le gracile avait été prélevé en plus du demi-tendineux plutôt que le demi-tendineux seul. Cette revue compare deux types de greffes des ischio-jambiers entre eux, et non les ischio-jambiers au tendon rotulien. Lisez-la donc comme une indication sur la quantité de tendon prélevée, pas comme un verdict sur le choix de la greffe.

Les deux prélèvements traversent aussi une zone de peau parcourue par de petites branches nerveuses sensitives. C’est pourquoi une zone engourdie près de la cicatrice est fréquente, quelle que soit la greffe. L’article sur l’engourdissement à côté de la cicatrice y revient plus en détail.

Le quadriceps, un souci commun aux deux greffes

On est tenté de croire que c’est le prélèvement à l’avant du genou qui fait fondre la cuisse, et qu’une greffe des ischio-jambiers l’épargne. Les mesures ne vont pas dans ce sens.

Milutinovic et ses collègues ont testé des footballeurs internationaux, tous des hommes, opérés avec l’une ou l’autre greffe. À trois mois, les deux groupes présentaient une asymétrie modérée à importante du pic de couple des extenseurs du genou entre la jambe opérée et la jambe saine. À six mois, cette asymétrie était devenue négligeable dans les deux groupes, et la différence d’indice de symétrie entre les deux greffes n’était pas significative. Il s’agissait de sportifs à plein temps, suivis en rééducation encadrée : leur calendrier n’est pas celui de tout le monde. Le résultat reste parlant. Après cette opération, la faiblesse du quadriceps est un problème lié au LCA, pas au tendon rotulien, et réveiller le quadriceps demande le même travail avec l’une ou l’autre greffe.

Ce qui change vraiment en rééducation

Moins que ne l’imaginent la plupart des gens, et probablement moins qu’il ne le faudrait. Briem et ses collègues ont passé au crible les recommandations de rééducation publiées entre 2014 et 2024, et en ont retenu 17. Seize d’entre elles comportaient au moins une consigne propre au type de greffe. Mais la plupart de ces consignes visaient à protéger la greffe elle-même ou le site de prélèvement sur le tendon rotulien. Rares étaient celles qui abordaient le prélèvement sur les ischio-jambiers ou sur le tendon quadricipital, et une seule des 17 recommandations couvrait les trois autogreffes. Les auteurs concluent qu’il faut des recommandations qui couvrent les trois. C’est une description juste d’un manque, et une réponse honnête à qui se demande si son programme devrait être différent.

Ce que les programmes ont en commun, en revanche, c’est la partie qui décide du résultat. Retrouver tôt un genou complètement tendu, récupérer la flexion, limiter le gonflement, progresser selon ce que la jambe sait faire plutôt que selon le calendrier : ces principes sont communs à tous les protocoles, et forment la structure décrite dans Noyes’ Knee Disorders. La recommandation de consensus de van Melick et ses collègues fixe les conditions pour ajouter de la charge dans les mêmes termes pour tout le monde : un mouvement correct, pas de douleur, pas d’épanchement (du liquide dans l’articulation) et pas d’aggravation des symptômes après coup.

Certaines questions n’ont rien à voir avec la greffe. Les conseils du service de santé britannique (NHS) pour la période de récupération énumèrent les signes d’alerte après cette opération :

• un mollet chaud, rouge, gonflé ou douloureux ;
• de la fièvre, avec une rougeur qui s’étend ou un écoulement au niveau de la cicatrice ;
• l’apparition d’une faiblesse ou d’un engourdissement dans le pied ;
• un genou qui se bloque et ne bouge plus.

Chacun de ces signes impose de contacter le jour même votre équipe chirurgicale, votre médecin traitant ou un service d’urgences.

La place de l’application

ACL Recovery Tracker vous demande quelle greffe vous avez reçue (dans ses « Détails de l’opération ») et affiche ce que les protocoles publiés conseillent habituellement pour celle-ci, sans modifier les niveaux eux-mêmes. Avec une greffe des ischio-jambiers, les exercices qui sollicitent les ischio-jambiers portent la mention « Déconseillé pour votre opération » jusqu’à la semaine 8, et le niveau 7 (Préparation à la course en ligne droite), où commencent les exercices de saut, est repoussé au moins jusqu’à la semaine 16. Avec une greffe du tendon rotulien, une note affichée à trois niveaux rappelle que la douleur à l’avant du genou est fréquente et que les protocoles demandent de garder la douleur pendant les exercices en dessous de 5 sur 10. Les niveaux 1 et 2 couvrent à peu près les six premières semaines, pour tout le monde. Pour être validé, le niveau 1 (Récupération initiale) demande 90 degrés de flexion et une marche sans boiterie, et le niveau 2 (Renforcement progressif) 125 degrés de flexion et l’absence de gonflement.

C’est justement pour ce qui diffère que notre application gratuite de rééducation du LCA, pour iPhone et Android, peut vous servir. L’écran « Noter la douleur » enregistre une intensité de 0 à 10, avec la localisation et le moment. Une douleur à l’avant du genou quand vous vous mettez à genoux et une tension à l’arrière de la cuisse en flexion profonde restent ainsi deux notes distinctes, au lieu de se fondre dans le souvenir flou d’une mauvaise semaine. Et la liste des critères de progression, dans « Évaluer la progression », les garde sous vos yeux.

Mieux vaut comprendre la greffe que vous avez que de rouvrir le débat. Elle a été choisie avant votre réveil, et ses raisons appartiennent à la discussion que vous avez eue avec votre chirurgien avant l’opération. Ce qui vous attend encore – l’extension, le quadriceps, le gonflement, les critères – est presque identique d’un côté comme de l’autre de cette décision.