Трансплантат ПХЗ із хамстрингів чи зв'язки надколінка

Двоє людей можуть пройти однакову операцію одного й того самого ранку, а додому поїхати з болем у різних місцях. Під час пластики передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) розірвану зв’язку не відновлюють, а замінюють сухожилком, який беруть з іншого місця на тій самій нозі. Найчастіше його беруть у двох місцях, і кожне з них залишає по собі свій слід. Саме цим здебільшого й різняться перші тижні, коли трансплантат узяли із сухожилків задньої поверхні стегна (хамстрингів) і коли його взяли зі зв’язки надколінка.

Який трансплантат вам поставили і що дозволено коліну, поки воно гоїться, вирішують ваш хірург і фізичний терапевт, і їхні вказівки на першому місці. Тут описано загальну закономірність, а не графік для вашого коліна.

Звідки беруть трансплантат

Для трансплантата із хамстрингів зазвичай беруть сухожилок напівсухожилкового м’яза, іноді разом із сухожилком сусіднього тонкого м’яза. Їх забирають через невеликий розріз на внутрішньому боці гомілки, трохи нижче коліна.

Другий варіант називають «кістка — зв’язка надколінка — кістка», часто скорочено BPTB. Для нього беруть середню третину зв’язки надколінка, що йде одразу під надколінком, із невеликим кістковим блоком із надколінка на одному кінці та ще одним блоком із великогомілкової кістки на другому.

Усередині суглоба решта операції в обох випадках виглядає майже однаково. У великогомілковій і стегновій кістках просвердлюють канали, протягують крізь них трансплантат і закріплюють його з обох кінців. Тож потім різниця здебільшого в тому, яке місце болить, якщо на нього натиснути, і з якої групи м’язів узяли частину сухожилка.

Що залежить від вибору трансплантата, а що ні

Ці два трансплантати порівнювали вже багато разів. Mohtadi і колеги в Кокранівському огляді об’єднали 19 клінічних досліджень, у яких взяли участь 1597 дорослих. Тести статичної стабільності коліна давали кращий результат із трансплантатом зі зв’язки надколінка. Зате з ним частіше траплялися біль у передній частині коліна і дискомфорт, коли треба стати на коліна. А функцію коліна самі пацієнти з обома трансплантатами оцінювали загалом схоже.

Найчастіше люди питають про розрив трансплантата, і тут цифри ближчі одна до одної, ніж можна подумати з розмов довкола них. Samuelsen і колеги об’єднали дані 47 613 пацієнтів. Трансплантат розірвався у 212 із 7560 пластик зі зв’язки надколінка (2,80%) і в 1123 із 39 510 пластик із хамстрингів (2,84%). У відсотках це майже однаково. Водночас об’єднане відношення шансів становило 0,83 з 95-відсотковим довірчим інтервалом від 0,72 до 0,96, тобто було трохи на користь трансплантата зі зв’язки надколінка. Правдиве і те, і інше водночас, тож варто тримати в голові обидва факти, а не вибирати той, що звучить драматичніше.

Утім, після операції нічого з цього вже не вирішувати вам. Коли ви про це читаєте, трансплантат уже на місці. Корисніше запитати про інше: як поводитиметься донорська ділянка, тобто місце, звідки взяли сухожилок, найближчі місяць-два.

Де дається взнаки донорська ділянка

Коли трансплантат беруть зі зв’язки надколінка, донорська ділянка дається взнаки спереду на коліні. Peebles і колеги проаналізували рандомізовані дослідження першого рівня доказовості. Після пластики трансплантатом BPTB біль у передній частині коліна в різних дослідженнях мали від 5,4 до 48,4% пацієнтів, а біль, коли стоять на колінах, — від 4,0 до 75,6%. Розкид величезний, і важливо розуміти чому: дослідники по-різному визначали цей симптом, питали про нього в різний час і вимірювали його різними способами. Зате в одному дослідження сходяться: цей трансплантат дається взнаки спереду на коліні, і особливо тоді, коли людина стає на коліна.

Коли трансплантат беруть із хамстрингів, донорська ділянка дає про себе знати під коліном і на задній поверхні стегна, здебільшого тоді, коли коліно сильно зігнуте. Ardern і Webster проаналізували, як відновлюється сила згиначів коліна після забору сухожилків задньої поверхні стегна. Ізокінетична сила м’язів задньої поверхні стегна не відрізнялася залежно від того, з чого складався трансплантат. Але при згинанні коліна на 70 градусів і більше сила була меншою, якщо разом із сухожилком напівсухожилкового м’яза брали ще й сухожилок тонкого, а не лише напівсухожилкового. Цей огляд порівнює між собою два варіанти трансплантата із хамстрингів, а не хамстринги зі зв’язкою надколінка. Тож сприймайте його як свідчення про те, скільки сухожилка взяли, а не як вердикт щодо вибору трансплантата.

В обох випадках, щоб узяти сухожилок, розрізають шкіру там, де проходять дрібні гілочки чутливих нервів. Тому з будь-яким із двох трансплантатів біля рубця часто з’являється ділянка оніміння. Докладніше про це — у статті про оніміння біля рубця.

Слабкий квадрицепс — спільна проблема

Легко припустити, що м’язи стегна втрачають об’єм саме тому, що сухожилок узяли спереду на коліні, а трансплантат із хамстрингів стегно від цього вберігає. Вимірювання цього не підтверджують.

Milutinovic і колеги обстежили футболістів-чоловіків міжнародного рівня, яким поставили той чи інший трансплантат. Через три місяці в обох групах була помірна або велика асиметрія пікового обертального моменту розгиначів коліна між прооперованою і здоровою ногою. Через шість місяців ця асиметрія стала мізерною в обох групах, а різниця в індексі симетрії кінцівок між групами була статистично незначущою.

Це були професійні спортсмени, які відновлювалися під наглядом фахівців, тож такі терміни підходять не всім. Але загальна картина зрозуміла: слабкість квадрицепса після цієї операції — проблема ПХЗ, а не зв’язки надколінка. І працювати над тим, щоб квадрицепс знову вмикався, доведеться однаково з будь-яким трансплантатом.

Наскільки різниться реабілітація

Менше, ніж очікує більшість людей, і, мабуть, менше, ніж мала б. Briem і колеги переглянули настанови з реабілітації, опубліковані з 2014 по 2024 рік, і відібрали 17. У 16 з них є принаймні одна рекомендація, що залежить від типу трансплантата. Але здебільшого ці рекомендації стосуються захисту самого трансплантата або донорської ділянки на зв’язці надколінка. Донорських ділянок на хамстрингах чи сухожилку квадрицепса стосуються небагато з них, і лише одні настанови охоплюють усі три аутотрансплантати. Автори дійшли висновку, що потрібні рекомендації для всіх трьох. Це слушний опис прогалини і водночас чесна відповідь на запитання, чи має ваша програма виглядати інакше.

Зате спільне в програмах саме те, від чого залежить результат. Рано повністю розігнути коліно, відновити згинання, не давати набряку розростатися і переходити далі за тим, що вже може нога, а не за календарем, — це є в кожному протоколі. На цьому ж побудована схема, описана в посібнику Noyes’ Knee Disorders. Консенсусна настанова van Melick і колег формулює умову для збільшення навантаження однаково для всіх: рух виконується правильно, болю немає, немає випоту (рідини всередині суглоба), а після навантаження симптоми не посилюються.

Деякі речі взагалі не залежать від трансплантата. Національна служба охорони здоров’я Великої Британії (NHS) у рекомендаціях щодо відновлення перелічує тривожні ознаки після цієї операції:

• литка гаряча, почервоніла, набрякла або болить;
• гарячка разом із почервонінням, яке поширюється, або з виділеннями з розрізу;
• нова слабкість або оніміння в стопі;
• коліно заблокувалося, і ним неможливо поворухнути.

Будь-яка з цих ознак означає, що того ж дня треба зв’язатися з вашою хірургічною командою, сімейним лікарем або службою невідкладної медичної допомоги.

Чим тут допоможе застосунок

ACL Recovery Tracker питає, який у вас трансплантат (на екрані «Дані про операцію»), і показує, що для нього зазвичай радять опубліковані протоколи, але самих рівнів не змінює. Якщо трансплантат із хамстрингів, вправи, які навантажують задню поверхню стегна, позначено як «Не рекомендовано після вашої операції» до 8-го тижня, а Рівень 7 («Підготовка до бігу»), на якому з’являються стрибкові вправи, відкладають щонайменше до 16-го тижня. Якщо трансплантат зі зв’язки надколінка, на трьох рівнях є примітка: біль у передній частині коліна трапляється часто, і протоколи тримають біль під час вправ нижче 5 із 10. Рівні 1 і 2 охоплюють приблизно перші шість тижнів для всіх. Щоб завершити Рівень 1 («Раннє відновлення»), потрібні 90 градусів згинання і хода без кульгання, а для Рівня 2 («Поступове зміцнення») — 125 градусів і відсутність набряку.

Наш безкоштовний застосунок для реабілітації після операції на ПХЗ, для iPhone і Android, стане в пригоді саме там, де трансплантати різняться. У щоденнику болю ви записуєте рівень болю від 0 до 10, де болить і коли. Тож ниючий біль спереду на коліні, коли стаєте на коліна, і тягнуче відчуття на задній поверхні стегна при глибокому згинанні залишаться окремими записами, а не зіллються в один розмитий спогад про поганий тиждень. А на екрані «Перехід між рівнями» критерії у вас перед очима.

Свій трансплантат варто розуміти, але переглядати це рішення немає сенсу. Його обрали ще до того, як ви прокинулися, а причини цього вибору — тема розмови з хірургом, яка була у вас до операції. А те, що ще попереду, — розгинання, квадрицепс, набряк, критерії, — майже однакове, хоч який трансплантат вам поставили.