Друга травма ПХЗ: як часто трапляється і що знижує ризик

Якщо коротко: в аналізі, що об’єднав 19 досліджень, 15% людей після пластики передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) знову травмували ПХЗ — 7% у прооперованому коліні і 8% у другому. Проте ризик розподілений нерівномірно. Найвищий він у людей до 25 років, які повертаються до спорту: серед них таких було 23%. Знижується він із віком і з нижчим рівнем активності, а також коли квадрицепс сильніший і до повернення минає більше часу. Щоправда, у наймолодших пацієнтів сам по собі час не допомагав.

Чи готове до спорту саме ваше коліно, вирішують хірург і фізичний терапевт. Тут ідеться про те, що виявили дослідження, а не про те, що станеться саме з вами.

Як часто трапляється друга травма ПХЗ

Під «другою травмою ПХЗ» розуміють дві різні події. Перша — розрив трансплантата, тобто рветься відновлена зв’язка. Друга — травма протилежного коліна, коли рветься ПХЗ другої ноги. Дослідження часто рахують їх разом, і через це цифри в них різняться.

2016 року Wiggins і колеги об’єднали дані 19 досліджень. Загалом другу травму отримали 15%: у 7% розірвався трансплантат, у 8% постраждало друге коліно. Серед пацієнтів, молодших за 25 років, таких було 21%, серед спортсменів, які повернулися до спорту, — 20%, а серед спортсменів до 25 років, які повернулися до спорту, — 23%, тобто майже кожен четвертий. Автори зазначають, що такі травми здебільшого стаються на початку повернення до гри.

Як виглядає змішаніша група, показує когорта MOON — велике американське дослідження, дані якого проаналізували Kaeding і колеги. Серед понад 2600 пацієнтів із середнім віком 27 років трансплантат розірвали 4,4%, а ПХЗ другого коліна — 3,5%. Правильні обидві цифри, і об’єднана, і ця: просто вони описують різних людей.

У кого ризик найвищий

Найчастіше в дослідженнях повторюються два чинники: вік і активність. У когорті MOON шанси і розриву трансплантата, і травми другого коліна зменшувалися з кожним додатковим роком віку й зростали з кожним балом за шкалою активності Marx. Це опитувальник про те, як часто людина бігає, різко змінює напрямок, гальмує і розвертається на нозі. Ні стать, ні куріння, ні вид спорту статистично значуще на шанси не впливали.

Донорська тканина від іншої людини (алотрансплантат) давала у 5,2 раза вищі шанси розриву, ніж трансплантат із власної зв’язки надколінка пацієнта. А от різниця між трансплантатами зі зв’язки надколінка і з сухожилків задньої поверхні стегна (хамстрингів) статистично значущою не була. Тип трансплантата обирає хірург, а що від цього вибору залежить, розказано в статті, яка порівнює відновлення після трансплантата з хамстрингів і зі зв’язки надколінка.

Paterno і колеги спостерігали за 78 юними спортсменами із середнім віком 17 років, яким дозволили повернутися до видів спорту з різкою зміною напрямку й розворотами на нозі, і за 47 їхніми товаришами по команді, які ніколи не травмували ПХЗ. За 24 місяці 29,5% прооперованих знову травмували ПХЗ: 20,5% — у другому коліні, 9,0% — трансплантат. У групі порівняння трапилося чотири травми. Якщо рахувати на кожну зіграну гру чи тренування, частота травм у прооперованих спортсменів була майже вшестеро вищою. Серед юних спортсменок друге коліно травмувалося приблизно вдвічі частіше, ніж трансплантат, але в такій невеликій групі це лише тенденція, а не надійний результат.

Чи допомагає довше зачекати

Найвагоміші докази того, що терміни мають значення, дала когорта Delaware-Oslo. Grindem і колеги два роки спостерігали за 106 людьми, які займалися видами спорту з різкими розворотами на нозі. У тих, хто повернувся до видів спорту найвищого рівня, частота повторних травм була в 4,3 раза вищою, ніж у тих, хто до них не повернувся. Кожен місяць, на який повернення відкладали, аж до дев’ятого місяця після операції, був пов’язаний зі зниженням частоти повторних травм на 51%. Після дев’яти місяців подальшого зниження вже не було.

Звідси й беруться дев’ять місяців, які фігурують у багатьох настановах. Але це календарна позначка замість критеріїв, а не фініш. Ширше про терміни йдеться в статті про те, скільки триває відновлення.

Проте цей висновок має межі. Webster і колеги радили 142 пацієнтам, молодшим за 20 років, зачекати з поверненням 12 місяців і порівняли їх із 299 пацієнтами, яким такої поради не давали. Повторна травма ПХЗ траплялася однаково часто: 33% у групі, якій радили чекати, і 31% в іншій. Схожими виявилися й показники тих, хто повернувся до спорту раніше або пізніше за 12 місяців. У дуже молодих людей сам по собі час не вберігав від повторної травми. Схоже, важить радше те, що відбувалося протягом цих місяців, ніж їхня кількість.

Сила й результати тестів перед поверненням

Група Grindem перевіряла також, на що здатне коліно. Критеріями повернення до спорту були понад 90% за силою, симетрією стрибкових тестів (hop tests) і балами опитувальників. Серед тих, хто цих критеріїв не виконав, повторно травмувалися 38,2%, серед тих, хто виконав, — 5,6%. У когорті такого розміру ця різниця не досягла статистичної значущості. Зате симетричніша сила квадрицепса перед поверненням статистично значуще знижувала частоту повторних травм.

Kyritsis і колеги тестували 158 професійних спортсменів-чоловіків перед поверненням до тренувань із командою: ізокінетична сила, біговий тест і три стрибкові тести. Двадцять шість із них, або 16,5%, розірвали трансплантат, у середньому через 105 днів після повернення. Ті, хто не виконав усіх шести критеріїв завершення реабілітації, мали приблизно вчетверо вищий ризик розриву трансплантата. Ще більше ризик зростав, якщо на прооперованій нозі було низьке співвідношення сили задньої поверхні стегна до сили квадрицепса. Як рахують індекс симетрії і що вимірюють стрибкові тести, розказано в окремих статтях. Як зазвичай виглядають допуск і поетапне повернення, описано в статті про повернення до спорту.

Чого ці дослідження не скажуть

Усі ці дані стосуються груп людей, причому переважно тих, хто займається видами спорту з різкими розворотами на нозі. Частота 23% не означає, що в кожної окремої людини шанс становить 23%. Вона означає, що приблизно кожен четвертий спортсмен такого типу травмувався за кілька років спостереження. До того ж це спостережні дослідження: ті, хто склав тести, могли водночас бути обережнішими, перебувати під кращим наглядом або рідше потрапляти в ризиковані ситуації. Більшість даних зібрано на молодих спортсменах, тож про людину за сорок, яка гуляє, катається на велосипеді й ходить у походи, вони кажуть набагато менше.

Згідно з Noyes’ Knee Disorders, усталена побудова реабілітації — це етапи, що поступово ускладнюються і ще до повернення до спорту завершуються бігом, стрибками й різкою зміною напрямку. Саме таку побудову і підтримують наведені вище дослідження, але жодних обіцянок вони не дають.

Яке місце тут посідає застосунок

Ризик другої травми стосується завершальної частини програми. У ACL Recovery Tracker, нашому безкоштовному застосунку для реабілітації після операції на ПХЗ для iOS та Android, це рівні 8–10 («Біг», «Просунуті стрибки», «Різкі рухи та спорт»), де поступово нарощують біг, приземлення й різку зміну напрямку. У переліку критеріїв рівня 10 є стрибкові тести з результатом 90% від другої ноги, щонайменше дев’ять місяців після операції та дозвіл фахівця. Позначки в ньому ставите ви самі: застосунок нічого не звіряє з вашими записами і не каже вам, що ви готові. Цей висновок і тестування, на якому він ґрунтується, — справа вашого фізичного терапевта.

А використовувати застосунок можна для того, до чого дослідження раз у раз повертаються: записи виконаних сесій місяць за місяцем, базовий показник здорової ноги, щоб порівнювати обидва коліна, і щоденник болю, з якого видно, чи не відреагувало коліно на важчі сесії.

Цифри невтішні, але отримані вони здебільшого на групах, які поверталися рано і до найважчих видів спорту. Ті самі дослідження вказують і на те, що вам під силу: більше місяців, сильніший квадрицепс і результати тестів, які хтось перегляне ще до першого матчу.