Повернення до спорту після пластики ПХЗ: коли і як

Якщо коротко: в огляді, що об’єднав 69 досліджень, після пластики передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) 81% людей повернулися до якогось спорту, 65% — до рівня, на якому грали до травми, а 55% — до змагального спорту. Нідерландська клінічна настанова радить продовжувати реабілітацію 9–12 місяців. Дозвіл повернутися дають за результатами цілого набору тестів на силу, стрибки й якість рухів, а не за датою в календарі. Саме повернення зазвичай відбувається поетапно: від тренувань до повноцінних матчів.

Коли повертатися і до чого саме, ви вирішуєте разом із хірургом і фізичним терапевтом. Тут ідеться про те, що кажуть дослідження та настанови, а не про те, до чого готове ваше коліно.

Що означає «повернення до спорту»

Здається, що це якийсь один день. Але консенсусна заява 2016 року, ухвалена на Першому всесвітньому конгресі зі спортивної фізичної терапії в Берні, бачить це інакше. Її написали 17 клініцистів на чолі з Ardern, і повернення до спорту там описано як безперервний процес із трьох етапів:

• Повернення до участі: людина тренується або грає, але нижче рівня, до якого прагне, або поки що не у своєму виді спорту.
• Повернення до спорту: людина знову у своєму виді спорту і на цільовому рівні, хоча ще не показує колишніх результатів.
• Повернення до результативності: людина грає на тому рівні, що й до травми, або вище.

Рішення про повернення заява розглядає як управління ризиком. Ухвалюють його спільно спортсмен, клініцисти і, якщо він є, тренер. Про це варто пам’ятати, бо дослідження, про які йтиметься далі, рахують тих, хто «повернувся», по-різному. Хто бігає підтюпцем і грає з друзями в міні-футбол п’ять на п’ять, в одному дослідженні вважається таким, що повернувся до спорту, а в іншому — ні.

Скільки людей повертаються і як швидко

2014 року Ardern і колеги провели метааналіз, що об’єднав 69 досліджень із 7556 учасниками. У середньому 81% повернулися до будь-якого спорту, 65% — до рівня, який мали до травми, і 55% — до змагального спорту. З поверненням до дотравмового рівня були пов’язані кілька чинників: симетричні результати стрибкових тестів (hop tests), молодший вік, чоловіча стать, гра на елітному рівні та позитивна психологічна реакція.

Часто на це йде більше часу, ніж люди очікують. У ранішому дослідженні та сама група спостерігала за 503 гравцями в австралійський футбол, баскетбол, нетбол і футбол. Усім їм хірург уже дозволив повернутися. За 12 місяців 67% спробували займатися якимось спортом, а 33% — змагальним. Із тих, хто до того часу не спробував жодного, майже половина казали, що досі збираються. Гравці, у яких результати стрибкових тестів сягали щонайменше 85% від другої ноги, поверталися частіше. Автори дійшли висновку, що багатьом людям, можливо, потрібна довша реабілітація, ніж шість–дванадцять місяців, які зазвичай радять.

Ті, хто так і не повертається, часто називають причини, не пов’язані з самим коліном. Найчастіше звучить страх другої травми. Що про нього відомо і що допомагає, розказано в статті про страх повторної травми після операції на ПХЗ.

На чому ґрунтується дозвіл

Нідерландська настанова van Melick і колег, систематичний огляд із мультидисциплінарним консенсусом, описує три етапи після операції з переходом між ними за критеріями. Останній із них — повернення до гри. Настанова рекомендує продовжувати реабілітацію 9–12 місяців, а готовність оцінювати набором тестів: тести на силу, стрибкові тести й оцінка якості рухів. Крім того, ухвалюючи рішення про перехід між етапами, вона радить зважати ще й на психологічні тести.

На практиці такий набір зазвичай охоплює:

• силу квадрицепса й задньої поверхні стегна прооперованої ноги порівняно з другою ногою, часто з орієнтиром щонайменше 90%;
• стрибкові тести на дальність і контроль, з таким самим порівнянням;
• біговий тест або тест на спритність у рухах, властивих цьому виду спорту;
• опитувальники про те, як почувається коліно, і про психологічну готовність;
• перевірку того, що коліно не набрякле і рухається в повному обсязі.

Найчастіше згадують цифру 90% від другої ноги. Це індекс симетрії кінцівок; що він означає, пояснено в окремій статті.

Клінічна настанова Aspetar 2023 року, підготовлена під керівництвом Kotsifaki, чесно робить застереження. Ключовими рубежами вона називає повернення до бігу і повернення до тренувань, але визнає, що немає доказів того, які саме критерії переходу між етапами чи завершення реабілітації слід застосовувати. Набори тестів — це згода експертів, що спирається на когортні дослідження, а не тести, ефективність яких доведено в клінічних випробуваннях.

Чому важать і тести, і місяці

І критерії, і час використовують здебільшого через два когортні дослідження. У когорті Delaware-Oslo, за якою спостерігали Grindem і колеги, було 106 людей, що займалися видами спорту з різкими розворотами на нозі. Кожен місяць, на який відкладали повернення, аж до дев’яти місяців після операції, був пов’язаний зі зниженням частоти повторних травм на 51%. Зі зниженням частоти була пов’язана й симетричніша сила квадрицепса перед поверненням.

Kyritsis і колеги обстежили 158 професійних спортсменів-чоловіків перед поверненням до тренувань із командою: виміряли силу, провели біговий тест і три стрибкові тести. Ті, хто не виконав усіх шести критеріїв завершення реабілітації, визначених у цьому дослідженні, мали приблизно вчетверо вищий ризик розриву трансплантата. Чому саме ці два дослідження зробили дев’ять місяців звичною нижньою межею, пояснює стаття про дев’ять місяців.

Жодне з цих досліджень не доводить, що тест когось захищає: обидва вони спостережні. Але саме через них більшість програм вимагають і виконаних критеріїв, і потрібної кількості місяців, а не чогось одного замість іншого. Як часто трапляється друга травма і в кого ризик найвищий, розказано в статті про другу травму ПХЗ.

Поетапно, а не за один день

Дозвіл рідко означає, що ви тієї ж миті виходите на повний матч. Згідно з Noyes’ Knee Disorders, усталена побудова реабілітації — це етапи, які ще до спорту завершуються бігом, стрибками й вправами на різку зміну напрямку. Саме повернення до спорту теж зазвичай нарощують крок за кроком. Порядок нижче поширений, але це не жорсткий протокол, і програми різняться:

1. вправи з вашого виду спорту наодинці, коли його рухи додають по одному;
2. тренування з командою без контакту;
3. повноцінні тренування, з контактом;
4. частина матчу, потім цілий матч.

Скільки триває кожен крок, залежить від виду спорту, рівня і того, як реагує коліно. Найдовше зазвичай триває повернення до видів спорту з розворотами на нозі й контактом, як-от футболу, баскетболу і нетболу, бо колінові доводиться витримувати саме різкі зміни напрямку й приземлення. У видах спорту з рухом по прямій, як-от велоспорті чи бігу, повернення може відбутися значно раніше, а повернення до бігу — окремий рубіж, до якого доходять на кілька місяців раніше.

У цей час певна болючість після важчого тренування трапляється часто. Але якщо коліно набрякає, підгинається або від тренування до тренування болить дедалі сильніше, це привід зупинитися і зв’язатися з фізичним терапевтом. А якщо коліно заблокувалося й не розгинається, потрібен якнайшвидший огляд лікаря.

Яке місце тут посідає застосунок

В ACL Recovery Tracker, безкоштовному застосунку для реабілітації після операції на ПХЗ для iOS та Android, завершальному відрізку реабілітації відповідають рівні 9 («Просунуті стрибки») і 10 («Різкі рухи та спорт»): спершу просунуті стрибки й гальмування, потім вправи на різку зміну напрямку та рухи з вашого виду спорту. У переліку критеріїв рівня 10 зібрано критерії повернення до спорту, серед них стрибкові тести з результатом 90% від другої ноги, повна амплітуда рухів коліна, відсутність набряку, щонайменше дев’ять місяців після операції та дозвіл фахівця з реабілітації ПХЗ.

Позначки в цьому переліку ставите ви самі: застосунок не тестує коліно і не вирішує, що ви готові. Натомість у ньому можна вести записи, які фізичний терапевт захоче побачити на тестуванні: виконані сесії, щоденник болю після важчих вправ і базовий показник здорової ноги, з яким порівнюють ваші вимірювання.

Для багатьох людей повернення до спорту — головна мета, і більшість так чи інакше її досягає. Дослідження вказують на те, що повернення вдається краще, коли до нього доходять крок за кроком, а готовність оцінюють за тим, як працює коліно. Календар при цьому — нижня межа, а не крайній строк.