Reprise du sport après une ligamentoplastie du LCA

En bref : dans une revue qui regroupait 69 études, 81 % des personnes ont repris un sport, quel qu’il soit, après une reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA). 65 % ont retrouvé leur niveau d’avant la blessure et 55 % ont repris la compétition. La recommandation clinique néerlandaise prévoit de poursuivre la rééducation pendant 9 à 12 mois. Le feu vert repose sur une série de tests de force, de saut et de qualité du mouvement, plutôt que sur la date. Quant à la reprise elle-même, elle se fait en général par étapes, de l’entraînement jusqu’aux matchs complets.

Quand reprendre, et quel sport, c’est avec votre chirurgien et votre kinésithérapeute que vous le déciderez. Cet article présente ce que disent les études et les recommandations, pas ce à quoi votre genou est prêt.

Ce que veut dire « reprendre le sport »

L’expression fait penser à un jour précis. La déclaration de consensus de 2016, issue du premier Congrès mondial de kinésithérapie du sport à Berne, rédigée par 17 professionnels de santé sous la direction d’Ardern, la décrit plutôt comme un continuum en trois étapes :

• Le retour à la participation : on s’entraîne ou on joue, mais en dessous du niveau visé, ou pas encore dans son propre sport.
• Le retour au sport : on a retrouvé son sport et le niveau visé, sans encore jouer comme avant.
• Le retour à la performance : on joue à son niveau d’avant la blessure, ou au-dessus.

La déclaration aborde la décision comme une gestion du risque, prise en commun par le sportif, les professionnels de santé et, s’il y en a un, l’entraîneur. Ce cadre a son importance, car les études présentées plus bas ne définissent pas toutes la « reprise » de la même façon. Une personne qui fait un footing et un petit foot à cinq entre amis a repris le sport pour une étude, mais pas pour une autre.

Combien reprennent, et au bout de combien de temps ?

En 2014, Ardern et ses collègues ont réuni 69 études dans une méta-analyse, soit 7 556 participants. En moyenne, 81 % avaient repris un sport, quel qu’il soit, 65 % avaient retrouvé leur niveau d’avant la blessure et 55 % avaient repris la compétition. Plusieurs facteurs allaient de pair avec le retour au niveau d’avant la blessure : des résultats symétriques aux tests de saut, un âge plus jeune, le fait d’être un homme, la pratique à haut niveau et une réaction psychologique positive.

Les délais sont souvent plus longs qu’on ne l’imagine. Dans une étude antérieure, la même équipe a suivi 503 joueurs et joueuses de football australien, de basket, de netball et de football, tous autorisés par leur chirurgien à reprendre. À 12 mois, 67 % avaient essayé de reprendre un sport et 33 % de reprendre la compétition. Parmi ceux qui n’avaient encore essayé aucun sport à ce stade, près de la moitié disaient en avoir toujours l’intention. Les joueurs dont les tests de saut atteignaient au moins 85 % de l’autre jambe avaient plus de chances d’avoir repris. Les auteurs en ont conclu que beaucoup de patients ont peut-être besoin d’une rééducation plus longue que les six à douze mois habituellement conseillés.

Ceux qui ne reprennent pas avancent souvent d’autres raisons que le genou lui-même. La peur d’une nouvelle blessure est celle qui revient le plus. L’article sur la peur de se reblesser après une opération du LCA fait le point sur ce que l’on en sait et sur ce qui aide.

Sur quoi repose en général le feu vert

La recommandation néerlandaise de van Melick et ses collègues s’appuie sur une revue systématique et un consensus pluridisciplinaire. Elle décrit trois phases après l’opération, fondées sur des critères, dont la dernière est le retour sur le terrain. Elle recommande de poursuivre la rééducation pendant 9 à 12 mois et d’évaluer l’aptitude à reprendre avec une batterie de tests : tests de force, tests de saut et évaluation de la qualité du mouvement. Des tests psychologiques servent en plus à guider la progression.

En pratique, une batterie comprend le plus souvent :

• la force du quadriceps et des ischio-jambiers de la jambe opérée, comparée à celle de l’autre jambe, souvent avec un objectif d’au moins 90 % ;
• des tests de saut en distance et en contrôle, comparés de la même façon ;
• un test de course ou d’agilité qui reprend les gestes du sport pratiqué ;
• des questionnaires sur le ressenti du genou et sur la préparation psychologique ;
• la vérification que le genou n’est pas gonflé et qu’il a toute son amplitude.

Le chiffre le plus souvent cité, 90 % de l’autre jambe, est un indice de symétrie entre les membres. Son calcul est expliqué dans l’article consacré à l’indice de symétrie.

Les recommandations de pratique clinique d’Aspetar, publiées en 2023 sous la direction de Kotsifaki, ont l’honnêteté d’apporter une réserve. Elles font de la reprise de la course et de la reprise de l’entraînement des étapes clés, mais indiquent qu’aucune donnée ne permet de dire quels critères de progression ou de fin de rééducation utiliser. Ces batteries de tests reposent donc sur un accord d’experts, appuyé sur des études de cohorte, et non sur des tests dont l’intérêt a été démontré par des essais.

Pourquoi les tests et le délai comptent tous les deux

Si l’on demande à la fois des critères et du temps, c’est surtout à cause de deux études de cohorte. Dans la cohorte Delaware-Oslo de Grindem et ses collègues, qui suivait 106 personnes pratiquant des sports avec pivot, chaque mois de délai supplémentaire avant la reprise, jusqu’à neuf mois après l’opération, était associé à un taux de nouvelle blessure inférieur de 51 %. Une force du quadriceps plus symétrique avant la reprise était elle aussi associée à un taux plus bas.

Kyritsis et ses collègues ont testé 158 sportifs professionnels, tous des hommes, avant leur retour à l’entraînement avec l’équipe : force, un test de course et trois tests de saut. Ceux qui ne remplissaient pas l’ensemble des six critères de fin de rééducation retenus par l’étude avaient un risque de rupture de la greffe environ quatre fois plus élevé. L’article sur le chiffre de neuf mois explique pourquoi ces deux études en ont fait le minimum habituel.

Aucune de ces deux études ne prouve qu’un test protège qui que ce soit : ce sont des études d’observation. Ce sont elles qui expliquent pourquoi la plupart des programmes demandent les critères et les mois ensemble, et non l’un à la place de l’autre. La fréquence d’une seconde lésion et les profils les plus exposés sont détaillés dans l’article sur la seconde rupture du LCA.

Une reprise par étapes, pas en un jour

Le feu vert correspond rarement au jour où l’on joue un match entier. Dans Noyes’ Knee Disorders, la rééducation suit classiquement une progression par phases, qui se termine par des exercices de course, de saut et de changement de direction avant le sport. La reprise du sport elle-même se fait en général, elle aussi, par étapes. L’ordre ci-dessous est courant, mais ce n’est pas un protocole fixe, et les programmes varient :

1. des exercices propres à son sport, en individuel, en ajoutant les gestes de ce sport un par un ;
2. l’entraînement collectif sans contact ;
3. l’entraînement complet, contacts compris ;
4. une partie de match, puis un match entier.

La durée de chaque étape dépend du sport, du niveau et de la façon dont le genou réagit. Les sports avec pivot et les sports de contact, comme le football, le basket ou le netball, demandent en général le plus de temps, car ce sont les changements de direction et les réceptions que le genou doit encaisser. Un sport aux mouvements en ligne droite, comme le vélo ou la course à pied, peut être repris bien plus tôt. La reprise de la course est d’ailleurs une étape à part entière, plusieurs mois avant.

Pendant cette période, une certaine gêne après une séance plus difficile est fréquente. Un genou qui gonfle, qui se dérobe ou qui fait de plus en plus mal d’une séance à l’autre doit vous amener à arrêter et à contacter votre kiné. Un genou bloqué, que l’on n’arrive plus à tendre, demande un avis médical rapide.

Où intervient l’application

Dans ACL Recovery Tracker, une application gratuite de rééducation du LCA pour iOS et Android, la dernière ligne droite de la rééducation correspond aux niveaux 9 et 10, « Sauts avancés » puis « Changements de direction et sport » : d’abord les sauts avancés et la décélération, ensuite les exercices de changement de direction et les gestes propres au sport. La liste à cocher du niveau 10 reprend des critères de reprise du sport, parmi lesquels les tests de saut à 90 % de l’autre jambe, une amplitude complète du genou, l’absence de gonflement, au minimum neuf mois depuis l’opération et l’autorisation d’un professionnel spécialisé en rééducation du LCA.

C’est vous qui la cochez : l’application ne teste pas le genou et ne décide pas que vous êtes en mesure de reprendre. Elle peut en revanche vous servir à tenir le dossier que votre kiné voudra voir le jour des tests : les séances réalisées, le suivi de la douleur après les exercices les plus exigeants et la référence de la jambe saine, à laquelle vos mesures sont comparées.

Pour beaucoup, reprendre le sport est le but, et la plupart y parviennent sous une forme ou une autre. Les études laissent penser que la reprise se passe mieux quand elle se gagne étape par étape et qu’on la juge sur ce dont le genou est capable, le calendrier fixant un minimum et non une échéance.