Peur de se reblesser après une opération du LCA

Après une reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA), la peur de se blesser à nouveau est la raison la plus souvent donnée pour ne pas reprendre son sport, devant un genou qui ne fonctionne pas. Dans une revue qui a regroupé 28 études, deux tiers des personnes qui n’avaient pas repris invoquaient une raison psychologique, et les trois quarts d’entre elles citaient la peur d’une nouvelle blessure. Cette peur se mesure. Elle s’atténue généralement au cours de la première année, et ce qu’elle suit de plus près, ce sont les sensations et les performances du genou lui-même.

Savoir si votre propre genou est en état de reprendre le sport, c’est à votre chirurgien et à votre kiné d’en décider. Ce qui suit résume ce que la recherche dit de cette peur, et non de votre cas.

Une peur très répandue

Kvist et ses collègues ont interrogé des patients trois à quatre ans après leur reconstruction. Parmi eux, 53 % avaient retrouvé leur niveau d’activité d’avant la blessure. Ceux qui n’y étaient pas parvenus obtenaient des scores plus élevés à l’échelle de kinésiophobie de Tampa, un questionnaire qui évalue la peur du mouvement.

Des études plus larges ont depuis abouti au même constat. Ardern et ses collègues ont interrogé 164 personnes en Suède, un à sept ans après l’opération : 40 % avaient repris leur activité d’avant la blessure. Les autres expliquaient qu’ils ne faisaient pas confiance à leur genou (28 %), qu’ils craignaient une nouvelle blessure (24 %) ou que leur genou fonctionnait mal (22 %). De tous les facteurs étudiés, c’est la préparation psychologique qui était la plus fortement associée à la reprise. L’âge, le sexe et le niveau d’avant la blessure n’avaient, eux, aucun lien avec elle.

En 2019, Nwachukwu et ses collègues ont regroupé 28 études portant sur 2 918 patients. Sur les 795 qui n’avaient pas repris le sport, 64,7 % invoquaient une raison psychologique, et 76,7 % de ces derniers citaient la peur de se blesser à nouveau. Les recommandations de pratique clinique publiées par l’Aspetar en 2023 l’affirment sans détour : les facteurs psychologiques, et en particulier la peur d’une nouvelle blessure, sont ceux qui pèsent le plus dans la non-reprise du sport.

Ce que mesure le questionnaire ACL-RSI

Le questionnaire que vous avez le plus de chances de rencontrer est l’ACL-RSI (ACL Return to Sport after Injury), publié en 2008 par Webster, Feller et Lambros. Ses douze questions portent sur les émotions liées à la pratique du sport, la confiance dans ses propres performances et la façon dont on évalue le risque. Les réponses donnent un score sur 100 : plus il est élevé, plus la personne est disposée à reprendre. Dans l’étude d’origine, sur 220 patients, ceux qui avaient abandonné le sport obtenaient des scores nettement plus bas que ceux qui l’avaient repris ou comptaient le faire.

McPherson et ses collègues ont suivi de jeunes patients. Ceux qui se sont blessés une deuxième fois par la suite se distinguaient sur quelques questions : ils étaient plus nerveux à l’idée de jouer, moins confiants dans leur capacité à jouer sans penser à leur genou, plus frustrés de devoir en tenir compte, et ils craignaient davantage de se blesser de nouveau au genou.

Le point fort de ce questionnaire, c’est la prédiction. Ardern et ses collègues ont suivi 187 sportifs. Quatre facteurs mesurés à quatre mois – la préparation psychologique, la peur de se blesser à nouveau, le sentiment de maîtriser sa récupération et l’estimation, par le sportif lui-même, du temps qu’elle prendrait – permettaient de prédire avec une exactitude de 86 % qui aurait retrouvé son niveau d’avant la blessure douze mois après l’opération.

Faleide et ses collègues ont fait passer à 129 patients, à neuf mois, des tests de saut, des tests de force et l’ACL-RSI, puis ont fait le point deux ans après l’opération. À ce moment-là, 42 % avaient retrouvé leur niveau d’avant la blessure. Le score ACL-RSI et l’âge permettaient de prédire lesquels ; les tests de saut et de force, non.

Un score qui progresse, sans seuil universel

Sadeqi et ses collègues ont suivi l’évolution de l’ACL-RSI chez 681 patients de la cohorte française FAST. Le score moyen était de 41 avant l’opération, 55 à quatre mois, 58 à six mois, puis 65 à un an comme à deux ans. À deux ans, 58,4 % avaient repris leur sport d’origine, et c’est un score de 65 ou plus qui distinguait le mieux ceux qui avaient repris des autres. En moyenne, les gens se sentent nettement mieux préparés à reprendre à un an qu’à quatre mois, puis la progression marque le pas.

D’autres cohortes placent la barre ailleurs. Dans celle de Faleide, un score inférieur à 47 à neuf mois signalait un risque de ne pas reprendre. Chez les patients plus jeunes de McPherson, c’est un score inférieur à 77 qui marquait le risque d’une deuxième blessure. Il n’existe donc pas de note de passage unique, et le kiné interprète ce chiffre au regard de tout ce qu’il peut observer par ailleurs.

La peur annonce-t-elle une nouvelle blessure ?

Deux cohortes, présentées dans trois articles, font état d’une association, avec les précautions habituelles.

Paterno et ses collègues ont suivi 40 patients autorisés à reprendre le sport. Ceux qui obtenaient 19 ou plus à l’échelle de Tampa avaient un risque relatif de 13 de subir une deuxième rupture dans les deux ans, avec un intervalle de confiance allant de 2 à 81. Pour une étude pilote, cela veut dire que l’effet va clairement dans ce sens, mais que son ampleur reste incertaine.

McPherson et ses collègues ont suivi 329 patients revenus au sport, dont 52 (16 %) ont subi une deuxième blessure du LCA. Sur l’ensemble du groupe, ceux qui se sont blessés avaient obtenu un score un peu plus bas à douze mois, 61 points contre 67, une différence qui n’était pas significative. Chez les patients de 20 ans ou moins, en revanche, l’écart était de 61 contre 72, et cette fois significatif. Dans un second article portant sur 115 patients de 20 ans ou moins, les 21 qui se sont blessés à nouveau n’avaient presque pas progressé depuis leur score d’avant l’opération, alors que ceux qui ne s’étaient pas blessés avaient gagné environ 25 points.

Dans ces études, la peur est un marqueur, pas une cause démontrée. Les patients craintifs de Paterno avaient aussi six à sept fois plus de risques de rester en dessous des seuils de force du quadriceps et de symétrie aux sauts, et quelqu’un qui a peur pour un genou objectivement en retard n’a pas tort. Par ailleurs, aucun des 29 patients de la cohorte de Faleide qui avaient rempli ses critères de force, de saut et de fonction du genou ne s’est blessé de nouveau au genou en deux ans. Mais six nouvelles blessures sur l’ensemble de la cohorte, c’est trop peu pour en tirer grand-chose.

Ce qui aide, d’après les études

Un genou qui fonctionne. Webster et ses collègues ont cherché ce qui expliquait la préparation psychologique chez 635 sportifs autorisés à reprendre le sport vers douze mois. Les symptômes et la fonction rapportés par les patients eux-mêmes, avec l’âge, expliquaient 37 % des différences de score entre eux, et une bonne symétrie aux sauts allait aussi de pair avec des scores plus élevés. L’association joue dans les deux sens. En pratique, on peut en retenir que la confiance suit davantage les preuves apportées par le genou que les paroles rassurantes. Les mesures qu’utilisent les professionnels de santé pour obtenir ces preuves sont présentées dans notre article sur les tests de saut après une opération du LCA.

Une exposition par étapes. Les recommandations de l’Aspetar avancent que la peur persiste en partie parce que les patients ne sont pas assez exposés à un entraînement spécifique à leur sport avant de rejouer. Elles distinguent d’ailleurs l’autorisation de reprendre l’entraînement du retour à la compétition. La déclaration de consensus de Berne sur la reprise du sport, publiée en 2016 par Ardern et dix-sept professionnels de santé experts, décrit la reprise du sport comme un continuum qui accompagne la rééducation, et non comme un verdict rendu à la fin. La décision y est prise ensemble par le professionnel de santé, le sportif et l’entraîneur. Noyes’ Knee Disorders décrit la même organisation en phases, qui se terminent par la course, les sauts et les changements de direction avant la reprise du sport. La peur a bien plus de prise quand le premier changement de direction à pleine vitesse se fait en plein match.

Des interventions psychologiques encore peu évaluées. Coronado et ses collègues ont recensé quatre essais contrôlés randomisés portant sur des interventions psychosociales après une reconstruction, soit 210 personnes au total. Ces essais testaient l’imagerie guidée associée à la relaxation, le modelage de stratégies d’adaptation (coping) et l’imagerie visuelle. Les preuves étaient discordantes pour la fonction, la douleur et le sentiment d’efficacité personnelle, et limitées pour la qualité de vie, l’anxiété et la peur de se blesser à nouveau. Aucun essai n’a mesuré la reprise du sport. On manque donc de bonnes preuves, ce qui ne revient pas à prouver que ces approches ne marchent pas ; un service qui dispose d’un psychologue du sport peut tout à fait le solliciter.

En parler. Les recommandations de l’Aspetar comptent la préparation psychologique, mesurée par l’ACL-RSI ou par l’échelle de Tampa, parmi leurs critères d’autorisation. Sans cela, la peur reste invisible pour une équipe qui mesure la force. Un score qui n’a pas bougé alors que les chiffres du genou, eux, ont progressé mérite d’être évoqué lors d’un rendez-vous.

Le rôle de l’application

Dans le programme d’ACL Recovery Tracker, notre application gratuite de rééducation du LCA pour iOS et Android, la peur de se blesser à nouveau correspond aux niveaux 6 à 10. Ce sont ceux qui développent la force sur une jambe, la réception, la course et enfin les changements de direction, et le dernier d’entre eux demande l’autorisation d’un professionnel de santé et au moins neuf mois depuis l’opération. L’application ne propose pas l’ACL-RSI et ne mesure pas la peur. Notre article sur le choix d’une application de rééducation du LCA explique ce qu’on peut raisonnablement attendre d’une telle application.

Ce qu’elle conserve, c’est la trace d’un genou qui en fait un peu plus chaque semaine : les séances que vous notez et les critères que vous cochez vous-même. C’est un relevé de ce dont le genou est capable, soit ce à quoi, d’après l’étude de Webster, la préparation psychologique est le plus étroitement liée. Elle conserve aussi le suivi de la douleur, qui enregistre si le genou lui-même a réagi après coup.

La peur de se blesser à nouveau n’est ni une faiblesse ni un verdict. C’est la raison la plus fréquente pour laquelle cette opération se termine au bord du terrain, à regarder les autres jouer. Le temps l’atténue, tout comme un genou qui fait ses preuves, et les personnes qui vous autorisent à reprendre le sport disposent d’un questionnaire pour l’évaluer. La personne qui doit y répondre honnêtement, c’est vous.